бъбрек

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Maite Rivera Gorrín, R Haridian Sosa Barrios, Nuria Rodríguez Mendiola

Университетска болница Ramón y Cajal. Мадрид

Извършването на бъбречна ехография, както повечето дейности в медицината, е систематичен акт, т.е. трябва да следваме строг протокол при изследването, за да постигнем максимална диагностична ефективност. За това знанието за бъбречната и коремната анатомия е много важно.

Изследването ще се извърши с пациент в легнало положение, контралатерално на изследвания бъбрек или в легнало положение (при деца и много слаби субекти). Ще използваме изпъкнала сонда с ниска честота между 3,5-5,5 mHz. Не е важно пациентът да гладува, въпреки че е препоръчително да се избягва интерпозицията на чревни газове. Ще извършим надлъжно (супер-долно) и напречно (антеро-задно) сканиране, за да визуализираме напълно бъбреците (както полюсите, така и хилума). Можем да използваме субкостален подход (да помолим пациента да поеме дълбоко вдъхновение, за да премести бъбреците надолу и по този начин да улесни визуализирането им) или интеркостален подход, използвайки черния дроб и далака като акустични прозорци.

Бъбречно ултразвуково изследване

При извършване на бъбречна ехография трябва да оценим следните аспекти, които трябва да бъдат отразени в доклада, който ще направим в края на изследването:

1. Бъбречна ситуация.

3. Ултразвукова бъбречна анатомия

3.2. Кортикална редовност.

3.3. Кортова ехогенност.

3.4. Кортико-медуларна граница.

3.5. Добавени са изображения.

Бъбреците са в ретроперитонеално местоположение, странично на големите съдове (аорта и кава), горният полюс е леко заден и медиален към долния полюс. Левият бъбрек е по-черепно-мозъчен от десния поради наличието на черния дроб, съседен на последния. В случай на неоткриване на бъбрека в бъбречната ямка, ние ще изследваме останалата част на корема, в случай че това е бил извънматочен бъбрек или друг вид бъбречна малформация, преди да вземем предвид, че пациентът има един бъбрек.

От съществено значение е да се знае анатомичната връзка на бъбреците с останалите коремни органи. Десният бъбрек е частично покрит от черния дроб. Далакът е в непосредствена близост до левия бъбрек. Надбъбречните жлези са разположени на всеки горен полюс на двата бъбрека и обикновено не се виждат при ултразвук. Вената кава и аортната артерия са медиални в корема и съответно бъбречната вена и артерията излизат.

Десният бъбрек се визуализира оптимално чрез поставяне на преобразувателя в средната аксиларна линия и в предната аксиларна линия, използвайки черния дроб като акустичен прозорец. Левият бъбрек се визуализира адекватно в средните аксиларни и задните аксиларни линии (Фигура 1).

Бъбречната васкуларизация протича през бъбречните артерии. Те произхождат от коремната аорта непосредствено каудално до произхода на горната мезентериална артерия. Основните бъбречни артерии преминават отзад към съответните бъбречни вени. Дясната бъбречна артерия също е разположена отзад на долната куха вена. Бъбречните артерии се делят на предни и задни. Всеки от тези разклонения в сегментните артерии, които се движат от хилума до бъбречния синус. Сегментарните са разделени на междинни ленти и от тях произлизат дъгообразните.

Трябва да измерим надлъжната и напречната ос. В надлъжната си ос възрастен бъбрек измерва средно 11 см, като 9 до 13 см се счита за нормално. Левият бъбрек обикновено е малко по-голям. За да говорим за бъбречна асиметрия, трябва да има разлика в дължината повече от 1,5 cm между двата бъбрека. Средният напречен диаметър е между 4,5 и 6 cm. Ще говорим за нефромегалия, ако бъбрекът измерва повече от 13 см в дългата си ос. Нефромегалията е често срещана в случаи на вроден единичен бъбрек и захарен диабет във фазата на хиперфилтрация.

В допълнение към бъбречните оси, трябва да се измери кортикомедуларната дебелина, измерена от външния ръб на синуса до бъбречната капсула и представлява бъбречния паренхим. Средната му дебелина е 1,4 cm (нормална между 1,1-2 cm), дебелината му е еднородна и показва леко увеличение на бъбречните полюси. Дебелината му е свързана с бъбречната функция.

Размерът на бъбреците зависи от:

- Височина: Бъбречната дължина е пряко свързана с височината, както при възрастни, така и при деца, и след коригиране на изчислението на бъбречната дължина по височина не се наблюдават разлики между половете. Но ясно, тъй като жените са склонни да бъдат по-ниски, те имат по-малки бъбреци [1] [2].

- Възраст: от раждането се наблюдава непрекъснато увеличаване на дължината на бъбреците, което е по-голямо през първата година от живота, достига максималната си дължина на 20 години и впоследствие представлява постепенно намаляване, което се утаява след 50 години поради прогресивна загуба на бъбречен паренхим [3 ].

- Състояние на хидратация: изчерпването на обема и свръххидратацията може да доведе до леко намаляване или увеличаване на размера на бъбреците.

- Бременност: по време на бременността може да настъпи физиологично увеличение на размера на бъбреците, което се връща към предишния си размер около 12 седмици след раждането.

- Загуба на бъбречна маса: или поради вроденото присъствие на единичен бъбрек, или поради нефректомия. Това води до компенсаторна хипертрофия на единичния бъбрек, която е по-голяма, когато става въпрос за вродена бъбречна агенезия, отколкото когато причината е хирургична.

- Тютюн: Описана е обратна връзка между размера на бъбреците и тютюнопушенето, както и с броя кутии цигари, изпушени за една година, особено при тези, които са започнали да пушат преди 25-годишна възраст [4].

- Вътрешна и интеробсервърна променливост: изчислена на приблизително 5% [5].

Измерването на бъбречния обем се счита от повечето автори за най-точното измерване на бъбречния размер, с висока корелация с бъбречната функция и с голяма еволюционна стойност. Формулата за изчисление е както следва:

V = (L1 + L2 + L3) x 0,49 cm3

където L1 е дължината на главната ос, L2 тази на горната долна напречна и L3 тази на задния преден диаметър. Нормалният DR има приблизителен обем 134 cm3, а левият 146 cm3 [6]. Като се има предвид, че бъбречният обем има добра корелация с надлъжния диаметър и че вътрешните и интеробсервър вариации са малки, най-често използваната мярка в бъбреците е неговият надлъжен диаметър.

3. ЕКОГРАФСКА БЪБРЕЧНА АНАТОМИЯ 3.1 Нормална ехоструктура

В надлъжен разрез бъбрекът е оформен като елипса или топка за ръгби. В напречно сечение формата му може да се разглежда като буква С: отворена към хилума, който е в медиално положение (фигури 2) и (фигура 3).

В рамките на тази елипса, която съставлява бъбрека, се разграничават две части [7] [8] [9] [10]:

• Гърди: образуван от хиперехогенна фибро-мастна тъкан. В него можете да видите фини анехогенни структури, съответстващи на бъбречните съдове и системите за събиране на урина. Ултразвуковото изображение е на бяла елипса (хиперехогенна) в друга по-голяма елипса, която е самият бъбрек (Фигура 4).

• Паренхим: той се разглежда като хомогенна ехогенна лента, подобна или по-малка от съседния орган (черен дроб или далак). В паренхима могат да се разграничат клиновидни хипоехогенни структури, които са медуларните пирамиди (Фигура 5). Пирамидите са добре видими при млади пациенти, при определени патологии (като остър тубулоинтерстициален нефрит) или при бъбречни трансплантации.

3.2 Кортикална редовност

Здравият бъбрек има гладка и хомогенна повърхност. Понякога кортикалната повърхност може да изглежда неравна или белезиста, това е типично за бъбреците с хроничен пиелонефрит и паренхимни заболявания. Вариант на нормалност е персистирането на феталните лобулации, които се отличават с броя си (4-6 във всеки бъбрек) и тъй като са подредени по много редовен начин.

3.3 Ехогенност на кората.

За да се опише ехогенността на бъбречния паренхим, е важно да направим разрези, които включват черния дроб и далака, заедно с десния и левия бъбрек, съответно. При здрави пациенти десният бъбрек е хипоехогенен или с еднаква ехогенност спрямо черния дроб, а левият хипоехогенен по отношение на далака. Хипоехогенността на десния бъбрек по отношение на черния дроб се подчертава в ситуации, при които ехогенността на черния дроб е повишена, като чернодробна стеатоза. Напротив, бъбреците изглеждат по-хиперехогенни от черния дроб или далака, когато са засегнати от хронична паренхимна патология, при която тези, при които бъбреците изглеждат хиперехогенни (Фигура 6). Ехогенността също се увеличава с възрастта на пациента.

3.4 Кортико-медуларно разграничение.

Кортексът и медулата съставляват бъбречния паренхим. При нормални условия паренхимът или кортикомедуларната област трябва да бъдат ясно разграничени от синусите. Синусът е свръхехогенен, а кортикомедуларната област е хипоехогенна по отношение на синуса. В патологични ситуации на хронично бъбречно заболяване тази диференциация или разграничение е променена или не съществува.

3.5 Прекалено добавени изображения.

Тези изображения винаги са патологични или поне не са част от ехоструктурата на ултразвука. Тези изображения са: визуализация на ехогенността в синуса поради разширяване на синусовия път или кисти, бъбречна литиаза, кортикални кисти и бъбречни маси, както доброкачествени, така и злокачествени. Тези изображения ще бъдат разгледани в дълбочина в други глави.

РАЗВИТИЕ АНАТОМНИ ВАРИАНТИ

Анатомичните варианти на бъбречното развитие [11] [12] са вродени аномалии в броя, положението, формата и/ориентацията на бъбреците и са обобщени в (Таблица 1).

1. АНОМАЛИИ НА ФОРМА 1.a. Дублиране на колекторна система.

Това е един от най-честите варианти на нормалност. Това се дължи на разделяне на уретералната пъпка по време на ембриогенезата. При ултразвук се появява като хипоехогенна лента, която разделя синусовата мазнина изцяло на две части (Фигура 7).

1 Б. Хипертрофия на гръбначния стълб на Бертин.

Това е много често. Състои се от нормална кортикална тъкан, която излиза в синуса и е разположена между две медуларни пирамиди (Фигура 8). Ехогенността му е същата като тази на бъбречния паренхим. Трябва да се разграничава от дублирането на системата и с изоехогенния бъбречен карцином, който не е задължително да се открие между медуларните пирамиди).

1 C. Дефект на сливане на съединението.

Произвежда се чрез непълно сливане на бъбречните лобове. На ултразвука се вижда като хиперехогенна лента, която се простира от бъбречния синус до външната кора, обикновено разположена в кръстовището на горната и средната трета и е с клиновидна форма (Фигура 9).

1.г. Устойчива лобулация на плода.

Състои се от постоянството на една от дванадесетте бъбречни лобулации, които се сливат по време на бременността. Те се разглеждат като еднородни и редовно разделени изпъкналости, всяка от които е на медуларна пирамида. Трябва да се направи диференциална диагноза с белези на ешар и на кората, а понякога и с бъбречни маси (Фигура 10).

1.e Dromedary гърбица.

Това е изпъкналост, която левият бъбрек представлява поради деформацията, която далакът произвежда в него. Може да бъде объркан с фетална лобулация, бъбречен карцином или корен ешар.

1.f. Извънбъбречен таз.

Нарича се още екстрасинусален таз. В този случай тазът излиза извън бъбречния синус, така че не се притиска от него и тазът може да се види извън бъбрека. Не е придружено от разширение на каликалната или уретера. Трябва да се направи диференциална диагноза с хидронефроза (Фигура 11).

2. АНОМАЛИИ НА ВЪЗХОД И РОТАЦИЯ. 2. а. Ектопичен бъбрек

При тази рядка аномалия бъбрекът се намира извън бъбречната ямка. Възниква поради дефект в ембрионалното изкачване на бъбрек от първоначалната му тазова позиция, което поражда местоположението му на място, различно от обичайното в лумбалната област. Ектопичният бъбрек обикновено се намира по средата между малкия таз и бъбречната ямка, като е по-чест в илиачните ямки. Заедно с ектопията обикновено се свързват малротация и анормална васкуларизация. Обикновено е едностранно и не трябва да се бърка с бъбречна птоза.

3. АНОМАЛИИ НА СЛИВАНЕТО 3.a. Подкова бъбрек.

Това е най-честата аномалия на сливане. Състои се от аномалия на бъбречно сливане, при която се наблюдава лента с променлива дебелина на бъбречната тъкан (или понякога влакнеста лента), която се простира между двата долни бъбречни полюса, докато се присъедини пред аортата, под мезентериалната артерия по-ниско. Ако кръстовището е паренхимно, можем да видим бъбречния паренхим, пресичащ средната линия над аортата (Фигура 12). Трябва да го подозираме при наличието на завъртяни бъбреци, чийто долен полюс е трудно да се визуализира.

3.б. Бъбрек в торта

Палачинкият бъбрек е рядка форма на бъбречно сливане, при което има пълно обединение на двата бъбрека (сливане на горния и долния полюс). Обикновено се намира в тазовата област. Диференциалната диагноза трябва да се прави с коремни маси.

3.в. Кръстосана бъбречна ектопия

При този тип аномалия извънматочният бъбрек е разположен от противоположната страна на тази, която би трябвало да заеме, но уретера му се изпразва на нормалното място. В 90% от случаите кръстосаният извънматочен бъбрек е слят с ипсилатералния бъбрек.

4. АНОМАЛИИ В БРОЙ 4.a. Единичен бъбрек

Единичният бъбрек е често срещан обект с различна етиология, който се състои от наличието на един от двата бъбрека. Единичният бъбрек е ортотопичен и сонографски нормален. Може да има нефромегалия поради компенсаторна хипертрофия.

4.б. Прекомерен бъбрек

Прекомерният бъбрек е допълнителен бъбрек със собствена капсула и кръвоснабдяване, който не се слива с ипсилатералния бъбрек. Това е рядък анатомичен вариант, който се локализира при 2/3 от пациентите, каудално на десния бъбрек [13].

Бъбречните аномалии на сливане, изкачване, въртене и брой обикновено са придружени от по-висока честота на литиаза и хидронефроза, които също могат да бъдат оценени чрез ултразвук.