Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.

управление

Въведение

Целта на тази конференция е да представи най-новите идеи за лечение на дисплазия при възпалителни заболявания на червата, извлечени от заключенията на Международния симпозиум по тази тема, проведен в Ню Йорк в средата на ноември 2004 г.

Злокачествените тумори са най-страшното усложнение на възпалителните заболявания на червата. При улцерозен колит рисковите фактори са броят години на заболяването и степента на чревно засягане; колкото по-голяма е степента, толкова по-голям е рискът от карцином. При болестта на Crohn рисковите фактори са едни и същи, като се добавя участието на поне една трета от дебелото черво, т.е. при улцерозен колит трябва да бъде ангажирана голяма част от дебелото черво, докато при възпалително заболяване на червата от тип Crohn трябва да бъдат засегнати поне една трета от дебелото черво.

Рискът от рак е сравнително нисък в сравнение с всички случаи на колоректален рак, около 1%, но при улцерозен колит е изключително важен, тъй като причинява една шеста от всички смъртни случаи и кумулативната честота е 0,5 до 1% годишно след осем години боледуване; Поради тази причина се счита, че рискът от рак започва след осем години еволюция и се увеличава по-късно.

Управление на дисплазия

Един от проблемите с този проблем е, че лекарите не се справят правилно с дисплазия при възпалителни заболявания на червата. Повечето лекари, дори гастроентеролози, не разбират, че дисплазията е недвусмислена неопластична промяна, тоест не е рак, но е неопластична промяна при възпалително заболяване на червата.

Дисплазията винаги присъства в аденомите, които се определят като диспластични; Освен възпалително чревно заболяване, резецираните аденоми при пациенти без възпалително чревно заболяване винаги имат дисплазия. Смята се, че е налице прогресия от ниска до висока степен, но не всички диспластични лезии прогресират.

В Англия въпросник, изпратен до група практикуващи гастроентеролози, установи, че 4% от тях са препоръчали колектомия за нискостепенна дисплазия, половината - колектомия за високостепенна дисплазия и 16% не осъзнават важността на свързаната с него лезия с дисплазия и те мислеха, че това е просто дезорганизирана и несъответстваща хистология.

На следните въпроси отговорите бяха следните:

  • Кога започва наблюдението? Отговорите варираха от 1 до 15 години.
  • Колко често е необходимо да се правят биопсии и ендоскопии? Отговорът беше, на всеки пет години или пред появата на нови симптоми.
  • Колко биопсии трябва да се вземат? Повечето взеха общо шест до десет биопсии и много взеха биопсии на псевдополипи. Половината от анкетираните са взели шест до десет биопсии, само няколко са взели повече от 20.
  • Как трябва да се извършва наблюдение? Някои проучвания показват, че ако се вземат 33 биопсии, се установява дисплазия, ако има такава, с 90% точност; ако се вземат повече биопсии, точността е 95%.
  • Препоръчваме биопсиите да се поставят в отделни бутилки.
  • По отношение на интервалите за наблюдение, в случай на улцерозен колит с продължителност над осем години, независимо от степента на активност или възрастта на пациента, критериите са следните: ако това се прави на осем години и на девет години от еволюция се правят две биопсии подред и ако няма дисплазия може да се прави на всеки две години.
  • Не вземайте биопсии на възпалителни полипи.

В страшния случай на лезията или масата, свързани с дисплазия Дисплазия, свързана с поражение или маса или DALM), идеята за правилното управление се е променила коренно. Преди се казваше, че ако пациентът има лезия или маса, свързана с дисплазия, той се нуждае от операция, но същото вече не се мисли. Ако прегледате оригиналната работа на Blackstone, Чикаго, групата казва, че лезиите не могат да бъдат резецирани чрез колоноскопия, тъй като те са подобни на нерезектабилни аденоми; Днес смятаме, че аденоматозните лезии могат да бъдат резецирани, стига да се направят добри биопсии от тях.

Възможно е да има плоски дисплазии или полипи вътре или извън болния сегмент на дебелото черво; Може да има DALM лезия, която е аденоматозна лезия, която може да бъде резецирана ендоскопски или малки полипи или аденоматозни полипи при колит. Най-тревожните лезии са тези, които не могат да бъдат резецирани ендоскопски.

В обобщение, разумен подход, както при улцерозен колит, така и при болестта на Crohn, е да се започне наблюдение с биопсии през осем и девет години от заболяването и ако е отрицателно, да се продължи на всеки две години.

Значението на диспластичните лезии зависи от външния им вид, лекотата на резекция и дали те могат да бъдат напълно резецирани. Освен това е от съществено значение да се вземат биопсии на околната тъкан, за да се оцени дали има това, което се нарича "дефект на полето", т.е. диспластична област около аденоматозна лезия, която е резецирана; ако има остатъчна дисплазия в околната лигавица, това е лош знак и обикновено е индикация за операция.

Дисплазия и рак

Когато се установи дисплазия, колоректалният рак може вече да е налице. Ако се оценяват пациенти с високостепенна дисплазия, лекувани с операция, в 42% от случаите има съпътстващ рак, както и в 27% от оперираните нискостепенни дисплазии. Въпреки това, няколко проучвания, проведени в Скандинавия, показват, че честотата на рака е много по-ниска от тази, установена в Обединеното кралство или САЩ.

Важно е да бъдете внимателни при определянето на дисплазия и поведението, което да следвате, за да не оперирате пациентите прибързано. Когато биопсията съобщава за дисплазия, трябва да се направи справка с литературата и биологията по дисплазия; Също така трябва да познавате патолога и да информирате пациента, като го карате да участва в процеса на вземане на решение, обяснява рисковете и уточнява факта, че наблюдението не дава 100% гаранция, че ракът ще бъде предотвратен в неговия случай.

При често срещания колоректален карцином p53 се променя късно при трансформацията от аденом в карцином, докато при рак, свързан с колит, поведението му е напълно различно, тъй като p53 се активира рано и APC, което е ранен маркер за промяна от аденом към карцином, е късен маркер на карцином при пациенти с възпалително чревно заболяване. Следователно има биологични различия, които правят свързания с дисплазия рак при колит, считан за различен биологичен обект от колоректалния рак при пациенти без колит.

Олтман от Планината Синай, оценява голям брой пациенти с улцерозен колит, които са контролирани в тази болница и наблюдават неопределен колит в продължение на няколко месеца, за да се оцени появата на дисплазия, като се открият случаи на пациенти, чиито биопсии са дали отрицателни резултати, неопределени, нискостепенна дисплазия и дори, отрицателен, но че при следващата биопсия те са информирани за наличието на карцином. Стигна се до заключението, че карциномът може да се появи по всяко време при пациенти с колит с повече от осем години еволюция, дори ако те са внимателно наблюдавани; следователно е от съществено значение пациентите да участват във вземането на решения, тъй като проследяването може да пропусне развитието на рак.

Анатомопатологично проучване

Лекарите често не са съгласни относно процедурата, която трябва да се следва, но най-важното е, че понякога патологът не е съгласен, че става въпрос за дисплазия. Поради това е препоръчително да се знае предварително или, ако се установи дисплазия, преди да се вземе решение, секциите трябва да се изпратят на експерт патолог, за да има второ мнение.

В проучване за конкордантността при изследване на диспластични лезии, между стомашно-чревен патолог и общ патолог, общият резултат е лош, въпреки че е по-добър при лезии с висока степен, при които има висока степен на конкордантност. В случаите на нискостепенна дисплазия съвпадението беше много лошо, почти сякаш се е случило само случайно. Ето защо е необходимо да се срещнете с патолога, за да разберете какво има предвид, когато съобщава за дисплазия, тъй като диференциалната диагноза между ниска и висока степен е много трудна. Препоръчително е да прочетете скорошна статия, публикувана в списанието Гастроентерология, описвайки правилното управление на диспластичните лезии.

Поведение срещу дисплазия

Разумен подход е да се извършват множество биопсии на осем и девет години от еволюцията и след това на всеки две години.

Колектомията трябва да се извърши, ако ракът бъде открит в контролната биопсия или ако дисплазията с висока или ниска степен е потвърдена многократно или на места в дебелото черво. Нискостепенната дисплазия се счита за алармен сигнал, но изисква хирургическа намеса, ако се появява многократно и при различни изследвания, ако има едновременно мултифокално засягане на дебелото черво или ако се трансформира в високостепенна дисплазия.

Дисплазията с висока степен винаги се управлява хирургично. Съществува консенсус, че една нерезектабилна маса с високостепенна дисплазия има хирургическа индикация, освен ако лезията не може да бъде напълно резецирана и околните биопсии са отрицателни, в този случай тя се нарича аденом с диспластични промени и няма нужда от операция.

Ракът при болестта на Crohn е по-проксимален, отколкото при улцерозен колит. Рискът от рак на дебелото черво остава дори ако заболяването е ограничено до тънките черва, а случаите на удушаване имат риск от рак на дебелото черво 30 пъти по-висок при улцерозен колит и шест пъти по-висок при болестта на Crohn...

Ако има нискостепенна дисплазия, нашето мнение е, че тя трябва да се наблюдава на всеки три до шест месеца и след това ежегодно, за неопределено време. В последното издание на Гастроентерология беше публикувана статия, представяща схема за лечение на пациенти с патологична диагноза дисплазия и показанията за лечение; освен това посочва в кои случаи не трябва да се лекува и трябва да се направи само последващо проследяване.

Ако се извърши операция, пациентът може да бъде уверен, че няма да има рак на дебелото черво, тъй като той ще бъде резециран, но на пациента трябва да бъде ясно обяснено какво означава това, какви са рисковете и последствията, които могат да се появят при последващото наблюдение, в случай на висока или ниска степен на дисплазия. Дори да няма дисплазия, пациентът трябва да знае, че не може да бъде напълно гарантиран, че дебелото му черво няма да развие рак в бъдеще.

Много лекари не предлагат операция с една или множество биопсии, които показват нискостепенна дисплазия, тъй като дълго време се смяташе, че в случаите на нискостепенна дисплазия трябва да направите всичко, с изключение на операцията, ситуация, която се промени коренно след пет години преди, когато беше предложена операция за всички степени на дисплазия, въз основа на факта, че това е неопластична промяна.

Настоящият подход към диспластичните лезии при улцерозен колит се промени значително; тъй като операцията не се предлага за пациенти с нискостепенна дисплазия, освен ако не е повтаряща се или мултифокална. Следователно, когато дисплазията се появи при биопсия, тя не трябва да се приема като изолирана находка, която изисква да се направи нещо специално, нито да предизвиква рефлекторно движение, което подтиква към операция, а проблемът трябва да се обсъди с патолога и клинициста, който да реши най-доброто за пациента и във всеки случай той трябва да даде своето информирано мнение за окончателното решение.

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.

Изложител: Джером Уей [1]

Принадлежност:
[1] Началник на гастроентерологията, болница Mount Sinai, Ню Йорк, САЩ

Цитат: Waye J. Управление на дисплазия при възпалителни заболявания на червата. Medwave 2005 г., септември; 5 (8): e1296 doi: 10.5867/medwave.2005.08.1296

Дата на публикуване: 9.9.2005 г.

1. Chao L, Piсol F, Barroso L, Toledo Y, Alonso J. Улцерозен колит, изображение на тясна лента и p53 имуноекспресия. Инвестирайте Medicoquir. 2013 януари-юни; 5 (1): 159-177. | Връзка |

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.