Продължаващо медицинско образование
Лечение на "шигелоза"
Д-р Хектор Меджия Салас, магистър *
* Педиатър магистър по клинична епидемиология. УНИЦЕФ Боливия здравен консултант
Hospital del Niño Ovidio Aliaga U. La Paz Bolivia. hmejia @ unicef.org-hmejia44 @ hotmail.com
Заден план
Шигела е грамотрицателна аеробна бактерия, която не ферментира лактоза. Той се смята за първата причина за дизентерия у нас, както и във всички слабо развити страни. Има 4 вида, които причиняват стомашно-чревни заболявания: S. dysenteriae (серогрупа A), S. fl exneri (серогрупа B), S. boydii (серогрупа C) и S. sonnei (серогрупа D). S. fl exneri е основната причина за ендемична шигелоза в слабо развити страни. S. dysenteriae е тази, която произвежда мощен цитотоксин (шига токсин), причинявайки по-тежко, продължително и фатално заболяване. В същото време антимикробната резистентност е по-честа при този вид 1 .
Смята се, че тези микроби могат да произведат около 164 милиона епизода, от които 163 милиона ще се появят в слабо развити страни. Този зародиш се характеризира с това, че малки количества инокулум са способни да предизвикат заболяване; По този начин при възрастни доброволци дори 10 бактерии произвеждат заболяване.
Фекално-оралният път е основната форма на предаване чрез поглъщане на замърсена храна или вода, като най-засегнати са децата на възраст между 1 и 4 години. Симптомите се появяват внезапно след 2 до 4 дни инкубация с висока температура, токсичност, анорексия, гадене, повръщане, коремни спазми и диария. Първоначално диарията предполага появата на обилни течни изпражнения (засягане на тънките черва), последвани от чести малки обемни лигавични изпражнения, свързани с напрежение и тенезми (засягане на дебелото черво). Повече от 50% от случаите може да не прогресират до дизентерия 1,2 .
Почти една трета от децата могат да проявят неврологични прояви като припадъци, дезориентация и летаргия. В миналото те се дължеха само на производството на невротоксин, в момента те се дължат на няколко причини като простото присъствие на треска, хипогликемия и мозъчен оток поради хипонатриемия; Установено е, че бактериите, изолирани от пациенти с припадъци, не произвеждат невротоксин. Във всеки случай неговото присъствие увеличава риска от смърт: в едно проучване са наблюдавани 23% повече смъртни случаи при пациенти с неврологични прояви 3 .
Въпреки че патогенното действие на шигелите е ограничено до лигавицата на дебелото черво и способността му да го нахлува, е установено, че в зависимост от вирулентността и отговора на гостоприемника, понякога може да се появи септицемия, главно при пациенти с недохранване, заразени от S. dysenteriae. Съобщава се и за урогенитални инфекции, особено вулвовагинит с наличие на приток и кървене. Други усложнения на шигелозата са: метаболитни нарушения, сепсис, токсичен мегаколон, перфорация на червата, хемолитично-уремичен синдром и ректален пролапс 4 .
Въпреки че ротавирусът е най-честата причина за диария при децата, дизентериалната диария, причинена от шигела, може да бъде причина за 15% от смъртните случаи, поради което нейното антимикробно лечение е важно, за да се съкрати периодът на заболяването и времето за елиминиране на патогена. Но трябва да се осигури евтино лечение с добро придържане 5 .
Повечето диарии са самоограничени и следователно трябва да се управляват само с адекватна орална рехидратационна терапия, малък процент от инфекции от бактерии или протозои се възползват от антимикробната терапия (вж. Таблица №1).
За съжаление, употребата на антибиотици при диария е генерализирана, което оправдава използването му само с факта на наличието на висока температура, „токсичен външен вид на детето“, непоследователни лабораторни изследвания, натиск от страна на родителите да съкратят периода на заболяването. Това генерира нарастваща антимикробна мултирезистентност на Shigella spp (не само към антибиотици от същата група, но и към много) с течение на времето. (Фигура 1).
Националният институт по здравни лаборатории (INLASA) отчита резистентност на Shigella към котримоксазол близо 50%.
Механизмите на съпротивление на шигелите са както следва:
Всички случаи на дизентерия или шигелоза трябва да се лекуват с антимикробни средства, но без да се забравя оралната рехидратационна терапия и употребата на цинк. Последното в клинично изпитване показа, че повишава сероконверсията на антитела срещу антихигела 1,4,8 .
Изборът на антимикробно средство трябва да се основава на местните модели на чувствителност към шигели. За съжаление, резистентността към ампицилин, котримоксазол и налидиксинова киселина се е разпространила, оставяйки много малко рентабилни алтернативи (вж. Каре №2).
В момента ципрофоксацинът се превръща в антимикробно средство за първи избор при шигелоза, по-долу са някои изследвания, които показват неговата клинична ефективност:
Многоцентровата изследователска група за дизентерия в Зимбабве, Бангладеш и Южна Африка (ZIMBASA) проведе двойно-сляпо, рандомизирано клинично проучване при деца на възраст от 1 до 12 години с шигелоза на S. dysenteriae тип 1, сравнявайки 3 срещу 5 дни лечение. с ципрофоксацин PO при 15mg/Kg два пъти дневно. Резултатите от клиничното и бактериологично излекуване са еднакви и при двете схеми. Съобщава се за болки в ставите при 8 пациенти (4 и в двете групи), но в никакъв случай не е установена артропатия поради антибиотика при 14-дневно проследяване след лечение 9 .
Leibovitz, в двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване при деца на възраст от 6 месеца до 10 години с инвазивна диария, дължаща се на различни микроби (Shigella, Salmonella, Campylobacter), сравнява 3-дневно лечение с перорален cypro fl oxacin 10 mg/kg два пъти дневно срещу IM цефтриаксон.50 mg/kg веднъж дневно. И с двата варианта той намери добро клинично и бактериологично лечение. След 3 до 4 седмици проследяване той не откри тежки нежелани реакции като артропатия. Критика към това изследване е, че то е спонсорирано от Bayer, поради което има конфликт на интереси 10 .
Martin et al. Провежда двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване, сравняващо цефиксим 8 mg/kg/ден в перорална доза при 2-дневна схема на лечение. Имаше подобрение на симптомите на третия ден и при двете лечения, но с рецидив от повече от 20% и в двете групи, също бактериологичен неуспех (положителни култури на 7-ми ден) от 55% в 2-дневната група и 14% в групата от 5 дни. Казва се, че бактериологичният неуспех е висок, което не е желателно като лечение при епидемии, при които микробите лесно се разпространяват 11 .
Basualdo et al. В Парагвай в рандомизирано, неослепено клинично проучване те сравняват 5-дневен курс на азитромицин от 12 mg/ka/доза през първия ден, последван от 6 mg/kg/доза през следващите 4 дни, срещу 6 mg/kg/доза при деца от 6 месеца до 5 години с шигела дизентерия. Намерено е по-добро клинично и бактериологично излекуване с азитромицин, което показва отново значителен процент на бактериологичен неуспех при цексима 12 .
Zamir et al. в Израел проведе рандомизирано проучване при възрастни пациенти с инфекциозна диария, сравняващо единични дози флуорохинолони (левооксацин и ципрофоксацин) спрямо 5-дневно лечение, демонстрира съкращаване на симптомите и ефективността на еднократни дози, като по този начин демонстрира и разходите -ефективност на този начин на лечение 13 .
СЗО в своите насоки за лечение на шигелоза, публикувани през 2005 г., препоръчва флуорохинолоните като лекарство по избор поради следните причини 5:
През септември 2006 г. Американската академия по педиатрия публикува преглед за употребата на флуорохинолони при деца, където препоръчва използването им като лечение от втора линия в случаите на мултирезистентна шигелоза. По отношение на потенциалната токсичност на тях, има преглед, в който се отправя критика на разследванията, при които се приписва високо производство на артропатии при деца, подобно на това, установено при млади животни. Гореспоменатите разследвания бяха ретроспективни и в много случаи не бяха рандомизирани, което от гледна точка на доказателствената медицина премахва йерархията. Проспективно, двойно-сляпо, рандомизирано проучване, използващо ципрооксаксин срещу цефтриаксон при деца с шигелоза, демонстрира 1% от ставни прояви, обратими при прекратяване на лечението 14,15,16 .
В момента изглежда, че възможностите за лечение на шигелоза не са много; Важно е обаче да се отбележи, че съществува висок риск от генериране на резистентност към ципрофоксацин, не само ограничен до ентерални микроби, но и разширен до пневмококи в общността, ако няма рационална, контролирана и ограничена употреба само при дизентериална диария. Понастоящем чрез IMCI-Nut в Боливия, въз основа на местните познания за резистентност и стандартите на СЗО, се препоръчва използването на ципрофоксацин в две дневни дози в продължение на три дни в случаи на дизентерия. За оперативни цели определението за случай на дизентерия е наличието на видима кръв в изпражненията. Въпреки че знаем, че почти половината от случаите на шигелоза могат да се появят без дизентерия, контролна мярка може да бъде препоръчването на ципрофоксацин стриктно само при деца с наличие на видима кръв в изпражненията и клинични данни за шигелоза.
Препратки
1. Ашкенази С. Шигела инфекции при деца: нови прозрения. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-52. [Връзки]
2. Cheng Ac, Mc Donald JR, Thielman NM. Инфекциозна диария в развитите и развиващите се страни. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 757-73. [Връзки]
3. Khan WA, Dhar U, Salam MA, Griffi ths JK, Rand W Bennish ML. Централни нервни прояви на детска шигелоза: разпространение, рискови фактори и резултат. Педиатрия 1999; 103: e18. [Връзки]
4. Elliot EJ. Остър гастроентерит при деца. BMJ 2007: 334: 35-40. [Връзки]
5. Световната здравна организация. Насоки за контрол на шигелоза, включително епидемии, дължащи се на Shigella dysenteriae тип 1. 2005, стр. [Връзки]
6. Brueggemann AB. Механизми на антибиотична резистентност сред детските респираторни и чревни патогени. Текуща актуализация. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 969-73. [Връзки]
7. Pickering LK. Антимикробна резистентност сред ентеричните патогени. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 71-7. [Връзки]
8. Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Ефекти на добавките с цинк като допълнителна терапия върху системните имунни отговори при шигелоза. Am J Clin Nutr 2005; 81: 495-502. [Връзки]
9. Изследователската група за дизентерия в Зимбабве, Бангладеш, Южна Африка (ZIMBASA). Мултицентрово, рандомизирано, двойно заслепено клинично изпитване с кратък курс спрямо стандартен курс на перорален ципрофл оксацин за дизентерия Shigella dysenteriae тип 1 при деца. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1136-41. [Връзки]
10. Leibovitz E, Janco J, Piglansky L, et al. Перорален ципрофл оксацин vs. интрамускулно цефтриаксон като емпирично лечение на остра инвазивна диария при деца. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1060-7. [Връзки]
11. Martin JM, Pitetti R, Maffei F, Tritt J, Smail K, Wald ER. Лечение на шигелоза с цефиксим: два дни срещу пет дни. Pediatr Infect Dis J 2000: 19: 522-6. [Връзки]
12. Basualdo W, Arbo A. Рандомизирано сравнение на азитромицин срещу цефиксим за лечение на шигелоза при деца. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 374-7. [Връзки]
13. Zamir D, Weiler Z, Kogan E, Ben-Valid E, Hay E, Reiblat T, et al. Еднодозово лечение с хинолон при остър гастроентерит. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 186-90. [Връзки]
14. Комисия по инфекциозни болести. Използването на системни флуорохинолони. Педиатрия 2006; 118: 1287-92 [Връзки]
15. Leivobitz E. Използването на флуорохинолони при деца. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 64-70. [Връзки]
16. Gendrel D, Chalumeau M, Moulin F, Raymond J. Флуорохинолони в педиатрията: риск за пациента или за общността? Lancet Infect Dis 2003; 3: 537-46 [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons