Захарен диабет при възрастни хора, често срещан проблем
Захарен диабет, наличен при възрастни хора, често срещан проблем
Марелис Янес Кесада I; Джеду Крус Ернандес II; Мигел Анхел Янес Кесада III; Раул Калдерин Буза IV; Луис Пардиас Милан V; Гилермо Васкес Диас VI
I специалист от I степен по комплексна обща медицина и ендокринология. Асистент по ендокринология. Асоцииран изследовател. Национален институт по ендокринология (INEN). Хавана Куба.
II специалист от I степен по комплексна обща медицина и ендокринология. Клиничен лаборант. Гинеко-акушерска болница "Америка Ариас". Хавана Куба.
III специалист от I степен по комплексна обща медицина и вътрешни болести. Асистент по вътрешни болести на Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras". Хавана Куба.
IV II степен специалист по вътрешни болести. Асистент по вътрешни болести. Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras". Хавана Куба.
V специалист от първа степен по цялостна обща медицина и гериатрия. Клинико-хирургична болница "Cmdte. Мануел Фахардо". Хавана Куба.
VI специалист от първа степен по комплексна обща медицина. Резидент на изображения. Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras". Хавана Куба.
Наличието на захарен диабет при възрастното население е чест здравословен проблем в първичната медицинска помощ. Ето защо в настоящата работа възнамеряваме да разгледаме някои важни елементи от тази тема. Този обект обикновено се среща при тези пациенти, олигосимптомни или нетипични, а терапевтичните цели зависят от функционалната ситуация на пациента. Във връзка с нефармакологичното лечение, образованието, диетата и физическите упражнения представляват основните стълбове; а по отношение на лекарствената терапия трябва да се избягват дългодействащи, високоефективни сулфонилурейни продукти. Бигуанидите могат да се използват за подобряване на инсулиновата чувствителност, а инхибиторите на алфа глюкозидаза са избраните лекарства, когато преобладава постпрандиалната хипергликемия. Тиазолидиндионите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдов риск, а употребата на инсулин е показана при специални обстоятелства. Винаги трябва да се има предвид лечението на коморбидност, за да се лекуват цялостно възрастните хора със захарен диабет.
Ключови думи: Захарен диабет, възрастни хора.
Наличието на захарен диабет при възрастните хора е често срещан здравословен проблем в първичната медицинска помощ. По този начин целта на настоящата статия е да направи преглед на някои важни елементи от този въпрос. Този обект присъства обичайно при тези пациенти по олисимптоматичен начин в нетипична форма и терапевтичните цели зависят от функционалния статус на пациента. По отношение на нефармакологичното лечение, образованието, диетата и физическите упражнения са основната основа; а по отношение на фармакологичната терапия трябва да се избягват сулфонилурейни продукти с продължително действие и много мощни. Бигуанидите могат да се използват за подобряване на чувствителността към инсулин, а инхибиторите на а-гликозидазата са изборът на лекарства, когато преобладава постпрандиалната хипергликемия. Тиазолидиндионите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдов риск и употребата на инсулин се предписва при специални обстоятелства. Винаги трябва да имаме предвид лечението на съпътстващите заболявания, така че възрастните хора със захарен диабет да имат цялостно лечение.
Думи Кю: Захарен диабет, възрастни хора.
Захарният диабет (ЗД) е често срещано заболяване при възрастните хора, тъй като разпространението му нараства значително с възрастта. На 75-годишна възраст от него страдат приблизително 20% от населението и 44% от диабетиците са на възраст над 65 години. 1 Застаряването на световното население допринася за тези цифри, тъй като статистиката показва, че към средата на 21 век 16% от световното население ще бъде в напреднала възраст, което е в контраст с факта, че през 1950 г. само 5% са достигнали 65 години. 2 Последните епидемиологични данни показват, че СД е петото най-често срещано заболяване в стареене след остеоартрит, артериална хипертония (НТ), катаракта и сърдечно-съдови заболявания. 3
Напредналата възраст предразполага към СД поради няколко фактора: 4
? Намаляване на физическата активност.
? Увеличена мастна тъкан.
? Намалена секреция на инсулин.
? Повишена инсулинова резистентност.
? Поглъщане поради съпътстващи заболявания на лекарства, като: диуретици, стероиди, фенитоин, ниацин, ефедрин, наред с други, които са хипергликемични.
ПАТОГЕНЕЗА НА ДМ
В патогенезата на класическата форма се приема, че по-голямата част от възрастните хора имат промяна в секрецията на инсулин и периферната чувствителност към него. Този процес има 3 фази: 3.5
1. Инсулинова резистентност, която принуждава бета-клетката да увеличи производството на инсулин в компенсаторен опит да преодолее тази резистентност.
2. Постепенно бета клетките претърпяват секреторна дисфункция, която обуславя появата на променени нива на кръвната глюкоза на гладно, без да се достигне диабетичния диапазон.
3. Клетките не успяват да произвеждат инсулин и се подлагат на процеси като апоптоза и клетъчна смърт.
Тоест, с течение на годините се развиват промени в метаболизма на въглехидратите, с повишаване на кръвната глюкоза с 10 mg/dL след орално претоварване с глюкоза, което се случва след четвъртото десетилетие от живота и настъпва независимо от фенотипа или навиците на начина на живот. Причината за това явление е изменение на втората фаза на секреция на инсулин и/или намаляване на усвояването на глюкоза, медиирано от този хормон; по този начин, забележителен е фактът, че при здрави възрастни хора е установено намаляване на основните рецептори за глюкоза в мускулите и мастната тъкан (GLUT 4). 5
Когато говорим за ДМ при възрастни хора, можем да се окажем в 2 различни ситуации:
ЛЕЧЕНИЕ НА DM 2 ПРИ СТАРОСТЕН ПАЦИЕНТ
Целите на лечението при тези пациенти са: 4.7
? Гарантирайте добро качество на живот.
? Предотвратяване на остри усложнения.
? Използвайте възможно най-малък брой лекарства.
? Правилно контролирайте кръвното налягане.
? Контролирайте инсулиновата резистентност.
? Поддържайте кръвната захар в приемливи граници.
По отношение на гликемичния контрол целите трябва да бъдат индивидуализирани, като се вземат предвид следните аспекти: 3.8
? Пациенти в напреднала възраст с добро функционално състояние и продължителност на живота: трябва да постигнем базална кръвна глюкоза по-ниска от 125 mg/dL и постпрандиална кръвна глюкоза по-ниска от 180 mg/dL, с HbA1c до 15% по-висока от границата на нормалност.
? Пациенти в напреднала възраст с необратима инвалидност: трябва да получим базална кръвна глюкоза по-ниска от 200 mg/dL и постпрандиална кръвна глюкоза по-ниска от 250 mg/dL, с HbA1c до 40% по-висока от границата на нормалност.
Лечението, както при младите възрастни, се разделя на нефармакологично и фармакологично.
Първо, трябва да наблегнем на превантивното лечение, като предприемем стъпки, за да гарантираме, че се прави ранна диагностика и правилно лечение на преддиабет, за да се постигнат следните цели: 9
? Отложете старта на DM.
? Запазване на бета клетъчната функция.
? Отложете появата на микро- и макро-съдови усложнения.
Лечението на диабет при възрастни хора, след като заболяването е установено, е осеяно с различни трудности по различни причини, като: наличието на хиподипсия, намалено зрение, артрит, когнитивни увреждания и депресия, наред с други промени. Ролята на специалиста по ПМС е ключът към постигането на успех в това отношение.
НЕФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
Това включва следното: 10.11
? Образование: жизненоважно е да се образова възрастният пациент и да се включи семейното ядро в тази дейност. За това трябва да се използват прости съобщения според възрастта и училищното ниво на пациента.
? Диета: тя не трябва да бъде хиперкалорична, но в същото време трябва да се избягва ятрогенното недохранване. То трябва да е богато на витамини и минерали (настоявайте за прием на вода, калций, фолати, калий и витамин В 12), а разпределението на калориите ще бъде същото като при младите възрастни. При затлъстели възрастни хора постигането на загуба на тегло от 10% трябва да се счита за положително и достатъчно.
? Физически упражнения: физическата активност е много продуктивна за възрастните диабетици, тъй като подобрява чувствителността към инсулин. Препоръчително е да ходите сутрин в продължение на 1 час и поне 4 пъти седмично, стига да няма противопоказания за това.
Силната връзка на DM със затлъстяването предполага, че първите терапевтични усилия трябва да бъдат насочени към опити за поддържане на адекватно тегло. Субектите с наднормено тегло или с наднормено тегло, независимо от това дали стойностите на глюкозата им са нормални, трябва да се хранят и да увеличат физическата активност, така че интервенциите на ниво общност, насочени към постигане на тези терапевтични цели, винаги са от полза. 11 Клинични изпитвания като DPP, DREAM и други показват, че интензивната намеса върху начина на живот осигурява най-голямото намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори и има благоприятен профил на безопасност, липсват сериозни нежелани ефекти и осигурява други ползи за здравето. 12
Употребата му трябва да се има предвид при пациенти в напреднала възраст, когато диетата и физическите упражнения не постигат адекватен контрол на СД след разумен период (4-6 седмици) след поставяне на диагнозата. Терапевтичният арсенал, за който може да се разчита, че ще бъде използван, е подобен на този, използван при останалите по-млади пациенти, трябва да се вземат предвид само няколко особености:
Перорални антидиабетни средства
За прилагането му е необходимо да се уточни дали преобладава повишаването на постпрандиалната гликемия или на гладно. Ако първият е повишен, за предпочитане трябва да се използват алфа-глюкозидазни инхибитори, бързодействащи секретагоги или лекарства, които повишават чувствителността към инсулин. Напротив, когато базалната гликемия е повишена, най-удобно е използването на класическите секретагоги, а също и на инсулиновите сенсибилизатори. От тези лекарства най-използваните са:
Пероралната комбинирана лекарствена терапия може да бъде полезна алтернатива за забавяне на инсулинизацията при някои пациенти, доколкото е възможно. 16.
В допълнение към изключителни, но възможни случаи, като пациенти с DM 1, може да се наложи при някои пациенти с DM 2 поради различни обстоятелства: 21
? Противопоказания за употребата на орални хипогликемични средства (тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност, храносмилателни разстройства).
? Наличие на интеркурентни процеси, които причиняват декомпенсация на глюкозата, и временна инсулинизация може да се наложи.
? Неуспех на лечението с диетични упражнения и перорални хипогликемични средства, поради непостигане на целите за контрол, договорени с пациента.
? Остър хипергликемичен дисбаланс.
Понякога личната или семейната ситуация на възрастните хора затруднява лечението с инсулин, така че при тези състояния комбинацията от орален хипогликемичен агент с единична междинна доза инсулин през нощта може да бъде полезна.
Като цяло инсулинът се приема зле от пациента и има случаи, при които са очевидни затруднения във връзка с прилагането му, следователно трябва да се опитаме да включим роднините или обичайните болногледачи на възрастните хора, тъй като тяхното сътрудничество не само препоръчва се, но може да е от съществено значение.
ЛЕЧЕНИЕ НА КОМОРБИДНОСТТА
И накрая, от съществено значение е да се вземат предвид да се гарантира цялостна грижа за тези хора, другите заболявания, които тези пациенти представят много често поради напредналата им възраст и които също са свързани с СД, като хипертония, исхемична болест на сърцето, дислипидемия и статус на прокоагулант, наред с други, и посочват подходящото лечение във всеки отделен случай.
И накрая, трябва да се има предвид, че:
? DM е често срещано заболяване при възрастните хора и разпространението му нараства с възрастта.
? Повечето от възрастните хора имат промяна в секрецията на инсулин и периферната чувствителност към този хормон, което благоприятства появата на СД на тази възраст.
? Терапевтичните цели зависят от функционалната ситуация на пациента.
? Образованието, диетата и физическите упражнения са основни стълбове в нефармакологичното лечение.
? Сулфонилурейните с ниско действие и краткодействащи са идеални за предотвратяване на хипогликемия.
? Бигуаниди, за подобряване на инсулиновото действие, и инхибитори на алфа-глюкодидазата, за контрол на постпрандиалната хипергликемия, могат да бъдат показани при пациенти в старческа възраст с диабет.
? Инсулинът трябва да се използва при специални обстоятелства.
? Лечението на коморбидността е от голямо значение при цялостното лечение на тези пациенти.
1. Abraira C, Coiwell JA, Nuttall FQ. Кооперация на ветераните. Изследване на гликемичния контрол и усложненията при диабет тип II: Резултати от рентабилността. Грижа за диабета. 1995; 18: 1113-23.
2. Чапман IM. Хипоталамусен растежен хормон IGF 1 ос. Стареене на ендокринола. 2000; 20: 23-40.
3. Manzarbeitia J, Guillén F. Прегледи и актуализации в гериатрията. Захарен диабет при възрастни хора. Лекарство. 2003; 8 (109): 5834-40.
4. Ruiz A, Villares JE, Herreros B, Hermosa JC, Del Pozo G, Gordillo FJ. Наблюдателно проучване на лечението на хиперхолестеролемия при възрастни хора на възраст между 65 и 75 години. Medifam. 2001; 11 (4): 1-12.
5. Meneilly GS, Tessier D. Диабет при възрастни хора. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56 (1): M5-13.
6. Moley J, Xiao H. Специални съображения за захарен диабет при възрастното население. В: Лавин Н. Ендокринология и метаболизъм. Мадрид: Редакционен Marbán; 2003. стр. 709-19.
7. Американска диабетна асоциация. Стандарти за медицинско обслужване на пациенти със захарен диабет. Грижа за диабета. 2002; 25 (Supp1): 1123-34.
8. Заморано D, Пикон MJ, Манча I, Pinzón JL, Zubeldia R, García JM. Захарен диабет при възрастни хора. Електронна версия на гериатрията и геронтологията. 2001; 3 (2).
9. Suárez R, García R. Резултати от разширяването на образователната програма за диабет за първично здравно обслужване в град Хавана. Rev Cubana Endocrinol. 2005; 16 (2): 16-21.
10. García R, Suárez R. Образование за хора със захарен диабет в първичното здравеопазване. Rev Cubana Endocrinol. 2007; 18 (1): 12-4.
11. Davies MJ, Heller S, Skinner TK, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S. Ефективност на обучението по диабет и самоуправление за текуща и новодиагностицирана (DESMOND) програма за хора с новодиагностициран диабет тип 2: клъстерно рандомизирано контролирано проучване . BMJ. 2008; 336 (7642): 491-5.
12. Нейтън Д.М. Нарушена глюкоза на гладно и нарушена толерантност към глюкозата. Грижа за диабета. 2007; 30 (3): 753-9.
13. Wu GT, Wang L, Li J, Zhu WZ. Ефекти на глибенкламид, глимепирид и гликлазид върху исхемичната предварителна подготовка в сърцето на плъхове. Chin Med Sci J. 2007; 22 (3): 162-8.
14. Холщайн А, Плашке А, Егберт ЕХ. По-ниска честота на тежка хипогликемия при диабет тип 2, лекуван с глимепирид спрямо глибенкламид. Диабетология. 2000; 43: 40-1.
15. Swedko PJ, Clark HD, Paramsothy K, Akhari A. Серумният креатинин е неадекватен скринингов тест за бъбречна недостатъчност при пациенти в напреднала възраст. Arch Intern Med.2003; 163: 356-60.
16. Rotella CM, Monami M, Mannucci E. Метформин извън диабета: Нов живот за старо лекарство. Curr диабет. 2006; 2 (3): 307-15.
17. Hasegawa G. Инхибиторът на алфа-глюкозидазата акарбоза намалява нетния електроотрицателен заряд на липопротеините с ниска плътност при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2. Clin Chim Acta, януари 2008 г.
18. Блейк EW. Пиоглитазон хидрохлорид/глимепирид. Наркотиците днес (Barc). 2007; 43 (7): 487-97.
19. Даржи HJ. Застойна сърдечна недостатъчност при диабет тип 2. Последици от тиазолидиндионите. J Am Coll. 2007; 49: 1696-704.
20. Toumilehto J. Финландската изследователска група за профилактика на диабета: профилактика на захарен диабет тип 2 чрез промени в начина на живот сред субекти с нарушен глюкозен толеранс. N England J Med. 2001; 344: 1343-50.
21. Чефалу WT. Възприятия на пациентите за подкожен инсулин в проучването OPTIMIZE: Многоцентрово последващо проучване. Diabetes Technol Ther. 2008; 10 (1): 25-38.
Получено: 30 юни 2008 г.
Одобрен: 25 февруари 2009 г.
Марелис Янес Кесада. Национален институт по ендокринология (INEN). Хавана Куба. Имейл: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons