Публикуването на тези научни трудове е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и педиатричната служба на болницата д-р Exequiel González Cortйs.

затлъстяване

Затлъстяването и ендокринологичните заболявания имат двойна връзка: от една страна, някои ендокринологични фактори причиняват затлъстяване, а от друга, затлъстяването води до ендокринологични нарушения.

Болести, свързани със затлъстяването
Причините за затлъстяването могат да бъдат класифицирани в ендокринологични и не-ендокринологични. Екзогенното затлъстяване представлява 95% от общия брой, а ендокринологичните заболявания представляват само част от останалите 5%.

Ендокринологични причини

  • Хипотиреоидизъм
  • Синдром на Кушинг
  • Дефицит на растежен хормон

Хипотиреоидизъм

Причината за консултация е нисък ръст или наличие на гуша, а не затлъстяване. Хипотиреоидизмът не е причина за болестно затлъстяване, но обяснява наддаване на тегло от 4 до 5 килограма, както при възрастни, така и при деца; тогава при болестно затлъстяване може да има хипотиреоидизъм, но това не би било единствената причина.

Други характеристики на хипотиреоидизма са:

Синдром на Кушинг

Синдромът на Кушинг има много прояви, но тези, които водят до съмнение за диагнозата, са: предимно центростремително затлъстяване, т.е. с дебел багажник и тънки крайници поради мускулна атрофия; лице на пълнолуние; биволска врата; нисък ръст; забавено костно узряване и пубертетно развитие, много важно при диференциалната диагноза при екзогенни пациенти със затлъстяване, тези, които обикновено са по-високи и имат по-ранно пубертетно развитие.

Кожните промени, които могат да бъдат представени, са: множество, виолетови ивици, които ги различават от затлъстелите, които също имат стрии, но те са с перлен цвят; при синдрома на Кушинг те остават жестоки. В допълнение, те показват признаци на хиперандрогения като акне и хирзутизъм. Те също имат хиперпигментация и изтъняване на кожата.

Общи промени

Нарушения на кожата

Трябва да се отбележи, че най-честата причина за синдрома на Кушинг е ятрогенна, поради продължителна употреба на кортикостероиди.

Неендокринологични причини

Полималформативни синдроми
Има редица генетични синдроми: Down, Prader Willi, Laurence Moon Bield, Cohen, Carpenter, Fragile X хромозома, Alstrom, Allbright.

При синдрома на Даун децата не са с прекомерно затлъстяване, а са с „дебела“ телосложение. Най-важен е синдромът на Прадер Уили, при който децата са с различна степен на умствена изостаналост и ненаситен апетит, неонатален хипотиреоидизъм и дисморфично лице.
Като цяло всички тези синдроми имат специална фация, умствена изостаналост, нисък ръст. По този начин, в случай на дете, което „не е нормално“, с умствена изостаналост, което е с наднормено тегло, нисък ръст и има някакъв вид дисморфични фации, този, който ще помогне повече за поставяне на диагнозата, е генетикът; така че такъв пациент трябва да бъде насочен.

Ятрогенни нарушения
По принцип затлъстяването е страничен ефект, тъй като лечението се предписва поради нуждата на пациента; следователно затлъстяването се разглежда като по-малко зло и трябва да се направи опит да се поддържа диета, която е възможно най-адекватна. Не е обичайно това да се дължи на ефективната злоупотреба с лекарства. Лекарствата, най-свързани със затлъстяването, са продължителната употреба на кортикостероиди, антихистамини, валпроева киселина и продължителна почивка.

Неврологични нарушения
Има неврологични промени, които сами по себе си водят до затлъстяване, но в по-голямата си част те са прикован на легло деца, чийто енергиен разход е по-малък. Тези причини включват следното: мускулни дистрофии, мозъчни наранявания или тумори, церебрална парализа, тежка умствена изостаналост.

Психологически смущения
Сред тези причини е булимията, която е заболяване, при което периодите на висок прием на храна се редуват с периоди на гладуване и в зависимост от това кой период преобладава, детето ще има нормално тегло или ще е със затлъстяване.

Синдром на инсулинова резистентност

Инсулиновата резистентност е нововъзникващо заболяване при децата, тъй като затлъстяването се появява при тях все по-често. Днес той се изследва при деца, тъй като преди се смяташе, че инсулиновата резистентност се появява само при възрастни.

Определение
Инсулиновата резистентност е огнеупорността на действието на инсулина във връзка с метаболизма на глюкозата.

Етапи на инсулинова резистентност
Етапите на промяна между инсулина и гликемията са три:

  1. Инсулинова резистентност: нормални нива на глюкоза в кръвта за сметка на повишена секреция на инсулин.
  2. Непоносимост към въглехидрати: повишена гликемия след хранене с все още повишен инсулин.
  3. Захарен диабет тип 2: наличният инсулин не е достатъчен за нормализиране на нивата на кръвната захар и има хипергликемия на гладно.

Клинични проявления
Клиничните прояви, при които трябва да подозираме инсулинова резистентност, са:

  • Acanthosis nigricans в областта на шията, подмишниците и гънките, което се произвежда от хиперкератоза на кожата с хиперпигментация. При деца с Acanthosis nigricans, 70% имат някаква степен на инсулинова резистентност, защото няма друга причина, която да обяснява тяхната Acanthosis nigricans.
  • Кожни тагове: максимална степен на Acanthosis nigricans, са папиломи на хиперпигментирана кожа.
  • Затлъстяването на Android, типично за пациенти с инсулинова резистентност: съотношението талия/ханш, при мъжете е по-голямо от 1, а при жените - над 0,9.
  • Хиперандрогенизъм: инсулиновата резистентност води до признаци на хиперандрогения, напр. Хирзутизъм, менструални смущения, хронична ановулация. Това се случва, защото инсулинът действа синергично с LH върху клетките на тека на яйчниците и по този начин произвежда андрогени.

Нарушения на метаболизма
Метаболитните промени, произведени от инсулина, са: изменение на чернодробния метаболизъм на липопротеините, особено липопротеиновата липаза, и причинява увеличаване на триглицеридите, намаляване на липопротеините с висока плътност (HDL) и увеличаване на липопротеините с ниска плътност (LDL). Той също така причинява пролиферация на артериоларната стена, което заедно води до повишен риск от атеросклероза.

Накратко, пациент с андроидно затлъстяване, инсулинова резистентност, заседнал начин на живот и евентуална артериална хипертония; Ако в юношеството добавите към навика за пушене и имате фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, ще бъдете изложени на висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания в ранна възраст.

Асоциация между инсулинова резистентност и затлъстяване
Направен е опит да се проучи кои са причините, които свързват затлъстяването с инсулиновата резистентност. Все още не е много ясно, очевидно те биха били полигенни, многофакторни причини. Обвиняван е лептин, тъй като пациентите със затлъстяване биха имали резистентност към лептин, което би било причина за тяхното затлъстяване, и в същото време рецепторът от своя страна би причинил инсулинова резистентност. Известна роля се приписва и на увеличаването на свободните мастни киселини при пациенти със затлъстяване и увеличаването на триацилглицерола. Що се отнася до факта, че има няколко обяснения за едно и също явление, ясно е, че липсват изследвания, които да обяснят какъв всъщност е механизмът, чрез който затлъстяването на андроидите е толкова свързано с инсулинова резистентност.

Лаборатория
Ако има толкова много начини и формули за изчисляване на инсулиновата резистентност, това е така, защото субектът не е изчерпан. При възрастни са използвани няколко математически модела за изчисляване на инсулиновата резистентност:

  • Хома: математически модел за измерване на инсулинова резистентност при базови състояния на инсулин и глюкоза.
  • ISI: математически модел, използван за измерване на инсулиновата чувствителност.
  • Скоба евгликемичен: стандартен тест за измерване на инсулинова резистентност; Това е тромав тест, който се извършва в лабораторията, но е най-валидираният. Известно количество инсулин се прилага интравенозно и титрирано количество глюкоза. Колкото повече глюкоза е необходима за поддържане на нормогликемия, толкова повече пациентът е чувствителен към инсулин. Тези стойности са стандартизирани.

Това не може да се направи в клинични ситуации. И така, какво правим? Гликемия на гладно и инсулинемия.

  • Нормалното за възрастни е стандартизирано; Инсулинемията с нормална гликемия е по-малка от 20 microU/ml
  • При деца е препоръчително да се използва като нормална стойност ниво на инсулин под 15 microU/ml.
  • Съотношението гликемия/нормална инсулинемия трябва да бъде по-голямо от 4,5.

Във втората фаза използваме теста за глюкозен толеранс с крива на инсулинемия. Тест за толерантност към глюкоза: измерване на кръвната захар, при изходни условия и след претоварване с глюкоза от 75 грама/м2 (при деца), и нивата на кръвната глюкоза се вземат на 30, 60, 90 и 120 минути. В същото време се извършва инсулинемия. Нормалните нива на инсулин са:

  • по-малко от 15 microU/ml в началото,
  • по-малко от 100 microU/ml за 60 минути,
  • по-малко от 60 microU/ml два часа след прием на глюкоза.

Настоящият ни проблем при извършването на този тест е, че инсулинът не се извършва в нашата болница и тъй като тестовете трябва да бъдат съпътстващи, цената им е висока и засега те трябва да бъдат финансирани от родителите.

Провеждаме съкратени тестове за глюкозен толеранс, което се препоръчва в момента, на моменти 0, 60 и 120 минути за едновременно измерване на инсулинемия.

Лечение
При лечението на инсулинова резистентност мерките са:

  1. Отслабнете: далеч най-трудно постижимото, но най-важното.
  2. Физически упражнения: подобрява се инсулиновата резистентност и се коригират някои от промените в липидния профил.
  3. Метформин: бигуанид, който произвежда хипогликемия, без риск от присъствие на сулфонилурейни продукти, да предизвика хипогликемия при недиабетни пациенти. Той има няколко механизма на действие за подобряване на инсулиновата резистентност; намаляване на абсорбцията на глюкоза в червата, подобряване на свързването на инсулина с рецептора; очевидно ще има и пострецепторен ефект, който не е демонстриран. В допълнение, той намалява чернодробната неогликогенеза и има антитромбоцитни и фибринолитични свойства и донякъде подобрява липидния профил. При деца със значителна инсулинова резистентност, с клинични прояви, той започва да се използва, въпреки че дозата и дългосрочните ефекти не са много стандартизирани, тъй като заболяването е много ново.