Въведение

метаболитни

Сенникът е известен като „полиция на корема“, защитен агент, който се движи около перитонеалната кухина към зоните, където „се заражда престъпност“ [1]. Веднъж мислено като просто голямо количество излишни мазнини, покриващи червата, отношението на хирурзите към оментума се е променило. Той е признат като орган сам по себе си, с много и разнообразни функции, вариращи от способността му да смекчава разпространението на сепсиса при перитонит, до представянето му като източник на ангиогенни и хемостатични фактори, участващи в възстановяването и заздравяването на тъканите. Оментумът е идентифициран като източник на стволови клетки за възрастни, които може да имат бъдещи перспективи в областта на тъканното инженерство и синтеза на съдови присадки. Неговите регенеративни свойства са използвани практически във всички области на хирургията, от сложна реконструкция на рани до защита на стомашно-чревната анастомоза.

Анатомия и ембриология

Признаването на оментума датира от египетско време и е наречен от Аристотел „великият оментум“ [2]. Произхожда ембриологично от гръбния мезогастриум и е анатомично разделен на по-големия и по-малкия салник. По-големият омент е двоен лист на перитонеума, който се спуска от по-голямата кривина на стомаха, подрежда тънките черва и след това се сгъва над себе си, за да се слее с перитонеума на предния аспект на напречния дебелото черво. По-малкият omentum се простира между черния дроб и по-малката кривина на стомаха, образувайки предната граница на bursa omentalis (фиг. 1). Кръвоснабдяването на салника идва от дясната, лявата и средната епиплоични артерии, които произхождат от дясната и лявата гастроепиплоидни артерии. По-голямата дясна епиплойна артерия захранва предната повърхност, докато по-малката лява епиплойна артерия захранва задната повърхност [3].

• Фигура 1: а) Лапароскопско изображение на по-големия салник, стомах и десен дял на черния дроб; б) оцветяване с хематоксилин и еозин на омента (увеличение x-4); в) епиплоични адипоцити (увеличение x-40).

Ултраструктура

Яйцето се състои от два мезотелиални слоя, които затварят адипоцити и разхлабена съединителна тъкан, с добавяне на фагоцитни мононуклеарни клетки.

Микроскопски се състои от два различни типа тъкан: тънки, фенестрирани и полупрозрачни мембрани и области, богати на адипоцити [4,5]. Функцията на полупрозрачните области не е напълно оценена; се смята обаче, че те участват в транспортирането на течности и разтворени вещества, както и в прилепването на омента към зоните на възпаление. Мастната област на салника е дом на т. Нар. Млечни петна или „taches laiteuses“, описани от Ranvier [6], които играят роля в изчистването на бактериите и също така осигуряват място за пролиферацията и узряването на макрофагите и клетките . Б [7].

Млечни петна

На микроскопско ниво млечните петна съдържат гломерулна капилярна мрежа от кръвоносни съдове, което позволява обмен на течности между перитонеалната кухина, кръвния поток и околната епиплоична тъкан [8]. Електронната микроскопия показва, че епиплоичните млечни петна се характеризират с непрекъснати слоеве от мезотелиални клетки и левкоцити. Наличието на пори или устици в съединителнотъканния слой на млечните петна позволява директна комуникация с перитонеалната кухина [9]. Млечните петна се състоят от относително еднакви васкуларизирани натрупвания на мононуклеарни клетки, включващи макрофаги (70%), В клетки (10%), Т клетки (10%) и мастоидни клетки [10]. По време на развитието млечните петна съдържат макрофаги в различни етапи на зреене, образувани през 20-ата до 35-та гестационна седмица [11.12]. Те се считат за мястото, откъдето перитонеалните макрофаги произхождат и се различават [13-15].

Активиран салник

Оментът е първичният перитонеален защитен орган, отговорен за усвояването и изчистването на бактерии и отломки от перитонеалната кухина. Въпреки че по своята същност не е подвижен, експерименталните модели показват, че в отговор на чуждо вещество или възпаление той прилепва и отделя зоната на нарушаващия елемент. Когато е изложен на чужди стимули, кръвният поток на оментума се увеличава и делът на стромалната тъкан се разширява [16]. Стромата произвежда клетки, експресиращи маркери на стволови клетки [17-19], както и възпалителни, хемостатични и хемотаксични вещества [20], като съдов ендотелен растежен фактор и основен растежен фактор на фибробластите (bFGF) [21]. Тези активирани стромални клетки се имплантират в увредените места [22], което води до набиране на противовъзпалителни клетки [23] в перитонеалната кухина, като по този начин насърчава възстановяването на тъканите.

Механизмът за прилепване на оментума включва образуването на фибринов ексудат на мястото на нараняване, образувайки мост между оментума и мястото. Скелето с фибрин стимулира миграцията на левкоцити, особено макрофаги, неутрофили и фибробласти към мястото на нараняване, което води до отлагане на колаген около увредената зона [24]. Използването на пластир с оман, например, при лечението на перфорирани язви на дванадесетопръстника, причинява ускорено заздравяване на язвата и инхибира нейното повторение. Експериментални модели на рани показват, че транспонирането на omentum насърчава зарастването поради трансформация на растежен фактор-b1 и bFGF-медиирана ангиогенеза [25,26]. Интересното е, че същият физиологичен път участва в образуването на епиплоични сраствания след възпаление или операция. От терапевтична гледна точка, селективното инхибиране на участващите цитокини може да има обещание за предотвратяване на образуването на адхезия [27-30].

Сальникът при рак и туморен генезис

Примитивните тумори на омента са редки; това обаче е добре известно място за метастази от карциноми на яйчниците, стомаха и дебелото черво. Оментектомията често се извършва при епителни карциноми на яйчниците, като средство за стадиране на заболяването, както и за предотвратяване на локален рецидив [31] и се препоръчва при тумори, които метастазират през перитонеалната кухина [32,33].

Въпреки че оментумът играе основна роля в разпространението на туморни клетки чрез разпознаване и задържане на клетки в млечни петна, са проведени малко проучвания за изясняване на клетъчните реакции и включения механизъм.

Интраперитонеално инжектирани туморни клетки, за предпочитане разположени в млечни петна [34], в рамките на няколко часа бяха открити от приемни макрофаги с туморицидни способности [35,36]. Поради това се предлага ометектомията да се избягва, за да се позволи цитотоксичното действие на тези клетки. Въпреки това, при животински модели с минимално остатъчно заболяване оменталните макрофаги не са в състояние ефективно да елиминират туморните клетки от перитонеалната кухина [37]. Тъй като пролиферацията на туморни клетки в млечните петна е първата стъпка в прогресията към перитонеална карциноматоза [38-41], трябва ли да се препоръчва ометектомия за лечение на всички коремни тумори? Или ненужното отстраняване на салника би променило перитонеалните защитни механизми?

Роля на оментума при затлъстяване

В допълнение, епиплоичната мастна тъкан е способна да увеличава циркулиращите глюкокортикоиди, предразполагащи към затлъстяване и инсулинова резистентност, процес, наречен „болест на Кушън на салника” [54].

Необходими са допълнителни изследвания за това как интраабдоминалната мастна тъкан причинява метаболитна дисфункция при хората. Неотдавнашната работа показва, че оментумът е източник на адипокини като лептин, RANTES [55] и резистин [56], които могат да осигурят връзката за това как интраабдоминалното затлъстяване причинява метаболитна дисфункция.

Алтернативно, увеличеното производство на свободни мастни киселини, влизащи в порталната система, може да промени ефекта на черния дроб върху инсулиновата регулация [57], което води до инсулинова резистентност.

В допълнение, оменталните микросъдови ендотелни клетки (CEMV) осигуряват източник на преадипоцити, способни да се диференцират в адипоцити. Функцията на тези стволови клетки в епиплоичната тъкан е неизвестна; обаче осигурява непрекъснат източник на адипоцити към омента.

Интересно е да се отбележи, че "синдромът на висцералните мазнини" може да бъде лекуван хирургично. Оментектомията премахва често масивен депозит на метаболитно увреждаща висцерална мастна тъкан. Предполага се, че оментектомия в комбинация със стомашен байпас на Roux-en-Y подобрява инсулиновата резистентност и диабета, въпреки че резултатите са противоречиви. Thörme et al. Провежда пилотно проучване с 50 пациенти и установява значително подобрение в гликемичния контрол в групата на оментектомията [58]; въпреки това, в рандомизирано проучване на 70 пациенти, Csendes et al., не са показали полза при 2-годишно проследяване [59]. Предвид ниския брой пациенти, свързани с тези проучвания, както и объркващия фактор, представен от йеюнален байпас, е трудно да се отдадат подобренията в метаболитния контрол само на оментектомия.

Стомашно-чревна хирургия

При стомашно-чревни операции оментът се използва за защита на анастомоза на дебелото черво, при лечение на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника и като реконструктивна тъкан при абдоминоперинеални резекции. Освен това, неговите хемостатични свойства са били използвани в чернодробно-панкреатичната хирургия за минимизиране на постоперативното кървене след хепатектомия или панкреатикодуоденектомия [60].

Използването на оментопексия при абдоминоперинеална резекция

Съобщава се, че абдоминоперинеалната резекция (RAP), особено след лъчетерапия, има честота на усложнения на перинеалната рана от порядъка на 35-41% [70,71]. Един от основните фактори, допринасящи за това, е, че тазът действа като физиологично мъртво пространство, където течностите могат да се натрупват и осигурява среда за бактериален растеж и последващо образуване на абсцес. Предполага се, че оментопластиката при RAP може да донесе полза, но тези доказателства идват от редица случаи или проучвания с малки кохорти, без адекватен контрол. В преглед на оментопластиката при RAP [72], Нилсон съобщава за статистически значимо подобрение в скоростта на заздравяване на перинеума при оментопластика; обаче липсата на адекватно рандомизирано контролирано проучване означава, че не може да се направи смислено заключение.

Оментектомията променя ли перитонеалната защита?

В ретроспективно проучване на пациенти, подложени на проктоколектомия с илео-анална анастомоза, тези, които са били подложени на съпътстваща оментектомия, са имали лош резултат по отношение на следоперативния сепсис и със сепсис, изискващ повторна операция. Стигна се до заключението, че при този вид операция трябва да се поддържа салникът [73].

При модели на гризачи, обаче, оментектомията не намалява бактерицидната активност на перитонеалната течност [74] и не се наблюдава увеличаване на броя на бактериите в модел с перфорация на цека [75]. Същата група разглежда ефекта на оментектомията върху възпалителната фаза на анастомотичното заздравяване и установява, че няма разлика между плъховете, подложени на оментектомия [76]. Всъщност те демонстрираха, че след оментектомия, компенсаторните системни механизми водят до набиране на периферни левкоцити, които медиират лечебния процес.

Реконструкция

Сложни рани

Напоследък педункулираните оментални присадки се използват успешно при лечението на сложни екстраперитонеални рани, като големи дефекти на гръдната стена [84]. Schrager et al., Съобщават за 88% успеваемост с използването на епиплоични присадки както за защита на високорискови анастомози, така и за възстановяване на инфектирани рани на гръдната стена [85].

В други хирургически дисциплини. Описани са успешни нива на епиплоична транспозиция в областите на неврохирургията, гинекологията, урологията и съдовата хирургия [86-94].

Бъдещи перспективи

С разширяването на знанията в областта на изследванията на стволови клетки и реконструкцията на тъканите, оментумът може да се окаже вълнуващ вариант за събиране на възрастни стволови клетки, както и средство за тъканно инженерство. CEMVs, изолирани и култивирани от човешкия салник, са използвани за изграждане на ендотелна обвивка за синтетични съдови присадки [95]. По същия начин тези ангиогенни способности могат да бъдат приложени за трансплантация на островни клетки на панкреаса [96-98]. По същия начин оментът може да се използва като скеле за образуване на нови органи. Въпреки че е в ранна детска възраст, е доказано, че оментът може да действа като жив биореактор за реконструкция на пикочния мехур [99].

Завършеност

В тази епоха на молекулярна хирургия нашето разбиране за различните функции на оментума, както като лимфоиден орган, така и като регулатор на метаболизма, се развива. Неговата роля в контролирането на разпространението на интраабдоминални тумори остава да бъде определена. Макрофагите от млечни петна и В-клетки са показали цитотоксични действия in vitro и могат да представляват нова цел за противоракова терапия. От хирургическа гледна точка, той играе важна роля в заздравяването на тъканите и тези свойства могат да бъдат приложени в тъканното инженерство и трансплантация. И накрая, когато свойствата на адипоцитите се разкрият, операцията може да се окаже важна за лечението на метаболитни нарушения, свързани със затлъстяването.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди