ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

Чревна малабсорбция и недохранване по подразбиране

Чревна малабсорбция и недохранване от дефект

MsC. Deisy Martén Marén и MsC. Мария Каридад Рамирес Ариас

Болница за общо обучение "Д-р Хуан Бруно Заяс Алфонсо", Сантяго де Куба, Куба.

Като се има предвид, че стомашно-чревният тракт е функционална и имунологична единица, произтичаща от взаимовръзката на няколко органа, отговорни за храносмилането на храната, усвояването на съдържащите се в тях хранителни вещества и регулиране на серумните концентрации, беше извършен изчерпателен библиографски преглед с с с оглед излагане на хранителните последици при синдрома на чревна малабсорбция и връзката му с недохранването.

Ключови думи: стомашно-чревен тракт, храносмилане, малабсорбция, недохранване.

Имайки предвид, че стомашно-чревният тракт е функционална и имунологична единица, произтичаща от взаимовръзката на няколко органа, отговорни за храносмилането, абсорбцията на съдържащите се в тях хранителни вещества и регулиране на серумните концентрации, изчерпателен преглед на литературата, насочен към излагане на хранителните последици при синдром на чревна малабсорбция и връзката му с недохранване.

Ключови думи: стомашно-чревен тракт, храносмилане, малабсорбция, недохранване.

Чревната малабсорбция се прилага при нарушения в усвояването и транспортирането на хранителни вещества през чревната стена и при промени в интралуминалното храносмилане, които предотвратяват нормалното им усвояване. Повечето заболявания, които го произвеждат, имат уникален патофизиологичен механизъм, но в определени случаи те допринасят за развитието на малабсорбционната клинична картина. 1

Процесите на храносмилане и усвояване включват следните фази:

1. Лека фаза: Жлъчните и панкреатичните секрети хидролизират мазнините, протеините и въглехидратите. Дефицитът на такива секрети води до малабсорбция и диария.

2. Мукозна фаза: По време на това завършва хидролизата на непосредствените принципи, които се улавят от ентероцита и се подготвят за последващ транспорт. Поражението на чревната лигавица обуславя нарушенията на тази фаза.

3. Транспортна фаза: Включва включването на хранителни вещества в кръвта или лимфната циркулация чрез различни механизми. Съдовата недостатъчност или лимфната обструкция предотвратяват транспортирането от чревната клетка до органите, където се извършва съхранението и метаболизмът. 2.3

Клиничните прояви варират значително и зависят отчасти от основното заболяване. По този начин, в случаите на постоперативни лезии или чревна стеноза, обикновено има симптоми на чревна субоклузия за променливи периоди от време, преди да се установят клиничните прояви, приписвани на бактериалния свръхрастеж. От друга страна, при пациенти с нарушения на чревната стена може да бъде трудно да се определи дали малабсорбцията се дължи на ентеропатия или вторична пролиферация на бактерии. Медицинският и хирургичният анамнез е много важен за подозрение за диагнозата, а допълнителните изследвания показват типичните промени в синдрома на малабсорбция, където се откроява наличието на макроцитна анемия. Серумните нива на витамин В 12 са под нормата, докато тези на фолиевата киселина са склонни да се повишават. 4-6

Чревният транзит на барий е от голямо значение и може да разкрие чревен застой. От друга страна, потвърждаването на стеатореята дава възможност да се установи общата диагноза малабсорбция. Тестът на Шилинг потвърждава дефицита на абсорбция на витамин В 12, който се нормализира при повторно изследване след антибиотична терапия. Екскрецията на D-ксилоза намалява.

Чревната биопсия е полезна за изключване на първично заболяване на лигавицата, въпреки че бактериалният свръхрастеж сам по себе си също причинява хистологични лезии, подобни на наблюдаваните при други процеси. По същия начин културата на йеюналния аспират е диагностична, ако разкрива концентрации на бактерии над 105/ml; техниката за чревна култура обаче трябва да бъде много внимателна и не е много осъществима в ежедневната практика.

Най-често използваните изследвания включват дихателни тестове: холил-глицин-14 С, Н 2 -глюкоза или Н 2 -лактулоза и d-ксилоза-14 С; последният е този, който отговаря на най-добрите условия за простота, чувствителност и специфичност.

ПРОЦЕС НА АБСОРБЦИЯ В СМОТНАТА СИСТЕМА

За да се разбере връзката между малабсорбцията и недохранването, е необходимо да се помни, че храносмилателната система е съвкупност от органи или подсистеми, които имат определени функции (Фигура 1). Тънките черва се състоят от дванадесетопръстника, йеюнума и илеума с дължина между 5 и 9 метра и е един от най-важните органи поради своите множество функции, главно да абсорбира вода, хранителни вещества и електролити. В момента се признават други като: метаболитни, имунни и ендокринни, за да назовем само няколко.

малабсорбция

Храносмилателната система, лишена от храна и хранителни вещества, губи всичките си функции. Това има широка абсорбираща повърхност, тъй като ентероцитите имат микровили, които съдържат храносмилателни ензими и молекули, специализирани в транспорта на протеини, освен че са тясно свързани със структура, съставена от гликопротеини (гликокаликс), където се случва истинското интралуминално храносмилане. Те значително увеличават абсорбционната способност на тънките черва, което предполага преминаване на чревния лумен в кръвния поток, през повечето време, чрез улеснена дифузия и чрез активен транспорт на хранителните вещества, съдържащи се в храната, след като се усвои. Хранителното вещество може да бъде усвоено чрез специализиран механизъм на транспорт чрез ензимни системи.

МОРФОФУНКЦИОНАЛНА ЕДИНИЦА ВЕЛОЗИТНОСТ НА КРИПТА

Вълниците имат способността да се адаптират, чрез промени в тяхната височина и абсорбираща способност, във физиологични и патологични състояния. Те се съкращават, когато са лишени от храна или хранителни вещества; са по-високи и по-ефективни, абсорбират по време на бременност и кърмене, след чревна резекция (фигура 2).

ВИДОВЕ ХРАБОЛНОСТ

- Luminal: Той се провежда в лумена на органа и засяга предимно мазнините.

- Повърхност или мембрана: Интерес към въглехидратите и протеините в диетата.

Извършва се във външната мембрана на микровилините на ентероцита.

- Интраентероцитен: Извършва се в цитозола на ентероцита от ензими, които завършват храносмилането на протеините.

МАКРОНУТРИЕНТИ И МИКРОНУТРИЕНТНИ АБСОРБЦИИ

Интралуминалните хранителни вещества влияят върху метаболитната хомеостаза, като поддържат храносмилателната, абсорбционната, имунната и бариерната функции на стомашно-чревния тракт.

В метаболитната хомеостаза този ефект, по време на остро и хронично заболяване, е обект на много активни изследвания и нови открития, дори се прилагат ресурси на молекулярното инженерство. Болестите, които възникват при малабсорбция, се характеризират с промяна в гореспоменатите процеси, с последващи последици в хранителния статус на различни нива и системи. 5.6

В случай на хронични диарийни заболявания, които причиняват близо 3 милиона смъртни случая годишно при деца под 5-годишна възраст в най-бедните региони на света, около 35% от смъртните случаи се дължат на недизентериална диария и 45% се наблюдават при деца с персистираща диария, с последващо и опасно хранително влошаване. Според СЗО, диарията, която причинява малабсорбция и недохранване, е сред 5-те водещи причини за смърт при деца в целия свят, а недостигът на цинкови микроелементи е свързан с 10% от засегнатите. 7

Малабсорбцията на други микроелементи, които играят жизненоважни роли в производството и възстановяването на ДНК и РНК, в производството и функцията на ензими, хормони и други жизненоважни вещества, или участват в основни метаболитни процеси, причиняват дефицити, които засягат растежа, физическата активност и психично, както и развитието и функционирането на имунната и репродуктивната системи, по начин, който увеличава риска от хронични заболявания при възрастни (сърдечно-съдови заболявания, рак и когнитивни нарушения).

Всички микроелементи са минерали и витамини, налични в храната, поради което недостатъчната абсорбция на натрий, калций, хлор, магнезий, селен, цинк и желязо, за да назовем само няколко, обуславя омагьосан кръг, в който се запазва малабсорбцията и недохранването, чрез феномена на локално недохранване на тъканите в чревната лигавица със специфична абсорбираща функция. 7-10

Храносмилането се абсорбира в началните 100 cm от йеюнума и абсорбцията на хранителни вещества в тънките черва, с преференциални места (Фигура 3).

ХРАБОЛНО-АБСОРБЦИЯ НА МИКРОНУТРИЕНТИ

Подобни процеси се случват и при макронутриентите и за оптимално усвояване трябва да го предшества адекватно храносмилане, което започва в устата от действието на слюнчената амилаза върху нишестето, например: известно е, че не спира, когато болусът достигне киселинно рН на стомаха, но продължава до това, което е известно като интралуминално храносмилане в ентероцита.

Въглехидрати: Панкреатичната амилаза, секретирана в чревния лумен, атакува глюкоцидните връзки на нишестето, превръщайки го в малтоза, малтотриоза и ограничаващи декстрини. От друга страна, дизахаридазите и тризахаридазите (малтаза, лактаза, захараза) произвеждат последващо храносмилане, на границата на четките на микровилините, а лизозимите разграждат въглехидратите.

Протеини: Киселини денатурират протеини. Пепсинът се освобождава под формата на пепсиноген и след като бъде активиран, започва лизисът на протеини, усвоявани от секретираните от панкреаса пептидази (трипсин, химотрипсин и карбоксипептидази), които пораждат пептиди (40% аминокиселини и останалите олигопептиди).

Тези продукти се подлагат на допълнително интралуминално смилане в ентероцита на границата на четката, поради действието на пептидази и дипептидази, които разграждат някои трипептиди и дипептиди до техните свободни аминокиселини; други преминават в ентероцита, където има олигопептидази, които завършват храносмилането до споменатите аминокиселини.

Липиди: Първо в стомаха стомашната липаза разгражда липидите, особено млечната мазнина и, след като попадне в тънките черва, храносмилането е по-сложно от хидрофобната природа на дълговерижните мазнини, които преди това се подлагат на емулгиране чрез жлъчка, за да образуват мицела с разтворимост в храносмилателни сокове. Средноверижните мастни киселини са по-малко хидрофобни от дълговерижните, поради което те хидролизират по-бързо и се абсорбират напълно. По-голямата им разтворимост във вода ги освобождава от жлъчката при нейното разграждане. 11-21

ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ. КЛИНИЧНА ФИЗИОПАТОЛОГИЧНА КОРЕЛАЦИЯ 22-25

- Дуоденум: Малабсорбция на желязо, фолати и калций, нарушено храносмилане и усвояване на мазнини и мастноразтворими витамини.

- Йеюнум (частичен): Лека хронична диария.

- Йеюнум (общо): Намалена лактаза и друга активност, осмотична диария, свръхрастеж на бактерии, производство на потенциално токсични метаболити, ретроградна дисфункция към чревния лумен на електролити и течности.

- Терминален илеум: диария

- Общ илеум: малабсорбция на жлъчни и мастни соли, диария и стеаторея, прекомерна загуба на жлъчни соли, бактериален свръхрастеж при липса на илео-цекална клапа, нарушена абсорбция на вода и желязо.

ИНТЕГРАЛНО ИНТРАЛУМИНАЛНО ХРАНЕНЕ 26,27

- Чревният сок се секретира от криптите на Lieberkuhn (2-3 L/24 часа).

- Ентероцитите се хранят през чревния лумен от непрекъснатия поток на хранителни вещества.

- Глутаминът е задължителното хранително вещество на ентероцита.

- Водна абсорбция.

Адекватното хранене на ентероцитите позволява да се поддържа флората, да се възстановят неабсорбираните въглехидрати, за да се получат късоверижни мастни киселини, да се контролира дефекационният цикъл и да се запази хуморалният и клетъчният имунен капацитет, наред с други.

Малабсорбцията предполага мултидиференциално състояние на макронутриенти и микроелементи, със съзвездие от симптоми, които могат да бъдат общи за няколко патологични състояния, с общ знаменател: недохранване по подразбиране, поради което е от голямо значение медицинският персонал, който работи в клиничната практика го идентифицира рано, за да предотврати недохранване.

1. Farré A, Vilardell F. Рак на панкреаса. Медицински аспекти. В: Vilardell F, Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, ET AL. Храносмилателни заболявания. 2ed. Мадрид: Aula Médica Group; 1998. стр.1525-30.

2. Конън Дж. Договор за модерно хранене na saúde e na doença. Сао Пауло: Маноле; 2003. стр.1243-48.

3. Варела Г. Хранене. В: Tresguerres JAF. Човешка физиология. Мадрид: McGraw-Hill Interamericana; 1992.

4. Братовчеди RJ. Цинк. В: Ziegler EE, Filer LJ. Текущи познания за храненето. 7ed. Вашингтон, окръг Колумбия: International Life Sviences Institute; 1999. стр.312-27.

5. Resnik R, Brace RA, West JB, Best T. Физиологични основи на медицинската практика. 12 изд. Буенос Айрес: Редакция Médica Panamericana; 1993.

6. Waterlow JC. Протеиново-енергийно недохранване. Вашингтон, окръг Колумбия: PAHO; 1996. (Научна публикация 555).

7. КОЙ/ФАО/МААЕ. Микроелементи в храненето и здравето на човека. Женева: Световна здравна организация; 2006 г.

8. Aguilar Nascimento JE де. Пероралният глутамин в допълнение към парентералното хранене подобрява смъртността и заздравяването на чревни фистули с голям изход. Nutr Hosp. 2007; 22 (6): 672-6.

9. Gollin G, Zieg PM, Cohn Sm, Lieberman JM, Marks WH. Травма на лигавицата на червата при критично болни хирургични пациенти: предварителни наблюдения. Am Surg. 1999; 65 (1): 19-21.

10. Mena Miranda V, Hidalgo Acosta I, Fernández de la Paz B, Navarro Sombert A, Roque Piñón A. Метаболитни нарушения, свързани със сепсиса. Протеини, липиди и въглехидрати. Rev Cubana Pediatr [Интернет]. 2005 г. (цитирано 2011 г., 25 януари]; 77 (2). Достъпно на: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol77_2_05/ped07205.htm

11. Gil Ruiz JA, Gil Simon P, Aparicio Duque R, кмет Jerez JL. Асоциация между болестта на Whipple и инфекцията Giardia lamblia. Rev Española Enferm Dig. 2005; 97 (7): 521-6.

12. Ferrarese F, Cecere V, Fabiano G. Обширни резекции на тънките черва. Чир Итал. 2005; 57 (5): 631-4.

13. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC. Ефективност и рентабилност на ранния скрининг и лечение на недохранени пациенти. Am J Clin Nutr. 2005; 82 (5): 1082-9.

14. Waitzberg DL, Baxter YC. Разходи за пациенти под хранителна терапия: от рецепта до изписване. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; (2): 189-98.

15. Elia M, Stratton R, Russel C, Gree C, Pang F. Разходите за свързано с болести недохранване във Великобритания и икономически съображения за употребата на орални хранителни добавки (ONS) при възрастни. [Интернет]. [цитирано на 22 май 2011 г.] Достъпно от: http://www.bapen.org.uk/pdfs/health_econ_exec_sum.pdf

16. Монти GR. Болнично недохранване: недостатъчно диагностицирана патология. Rev Asoc Méd Argent. 2008; 121 (4): 25-8.

17. Delgado Rubio A, Arístegui J. Остра диария. Стомашен грип. В: Круз М. Договор за педиатрия. 9 изд. Мадрид: Ергон; 2006. стр.1125-33.

18. Correia MITD, Waitzberg DL. Въздействието на недохранването върху заболеваемостта, смъртността, продължителността на престоя в болницата и разходите, оценени чрез анализ на многомерни модели. Clin Nutr. 2003; 22: 235-9.

19. Althabe M. Selandari J, Saporiti A, Carmuega Esteban S. Възможно ли е да се отговори на хранителните нужди на критично болни деца? Arch Argent Pediatr. 1994; 92 (1): 18-24.

20. García Peña OL, Bárzaga Arencibia Z, Del Valle Leyva A, Rodríguez Bencomo D. Ефект на добавките с цинк върху персистиращата диария. Медицински архив Camagüey [Интернет]. 2007 г. [цитирано от 22 май 2011 г.]; 11 (2) Достъпно от: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/2111/211118015009.pdf

21. Sorell L, Galván JA, Acevedo B. Скрининг на целиакия в Куба. В: Глобалното село на целиакия. Перспективи за целиакия. Рим: AIC Press; 2005. стр.131-5.

22. Cueto Rua EA, Nanfito G, Guzmán L. Целиакия. Ludovica Pediatric. 2006; 8 (3): 85-99.

23. Álvarez G, Mota F, Manrique I. Остър гастроентерит в педиатрията. Барселона: EDIKAMED; 2005.

24. Kleinman RE. Перорална терапия за остра диария. В: Наръчник за детско хранене. 5ed. Мексико: Интерсистеми; 2006. стр.471-9.

25. Desjeux JF. Могат ли малоабсорбираните въглехидрати да бъдат полезни при лечението на остра диария? J Pedaitr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 499-502.

26. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Ентерално хранене за предизвикване на ремисия при болестта на Crohn. Библиотека Cochrane Plus [Интернет]. 2008 г. (цитирано 2011 г. на 22 май]; 2. Достъпно на: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000542

27. Ballesteros Pomar A, Vidal Casariego D. Влияние на храненето върху еволюцията на възпалителните заболявания на червата. Nutr Hosp [Интернет]. 2010 г. (цитирано от 22 май 2011 г.); 25 (2). Достъпно на: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112010000200001&script=sci_arttext

Получено: 15 юли 2011 г.
Одобрен: 14 декември 2011 г.