Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, в курса по коремна и храносмилателна хирургия, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.

чернодробни

Въведение

Доброкачественият чернодробен тумор е преобладаваща патология днес и всички хирурзи, дори когато не са в хепатобилиарната специалност, се сблъскват с този проблем всеки ден, тъй като той е много честа причина за консултация. Броят на чернодробните находки в ехотомографии и други образни тестове, извършени за други причини, е зашеметяващ, така че подходът и управлението на доброкачествените чернодробни тумори трябва да бъдат известни днес.

Клиничното представяне на доброкачествен чернодробен тумор като усложнение, било то руптура, кървене или болка, е рядко. Най-често се случва случайно и в тези случаи най-големият проблем за вземане на решения е изключването на злокачествено заболяване, което е основната причина за безпокойство при пациенти, които се консултират за тази патология; следователно диференциалната диагноза с хепатокарциноми или тумори на интрахепаталния жлъчен канал е важен аспект. По-малко важни са други вариации в поведението на чернодробните тумори, като руптура или кървене, ускорен растеж и злокачествения потенциал, който някои доброкачествени чернодробни тумори имат.

Познанията за еволюцията и естествената история на тези лезии са напреднали много благодарение на забележителното развитие на чернодробната хирургия, анатомичните познания, спомагателните техники и образния ресурс, който улеснява изследването. В допълнение, лапароскопската хирургия, която е привлекателна алтернатива, става все по-достъпна и има нарастваща възможност за извършване на хирургичен анализ на всяка лезия, която заема място в черния дроб.

Днес едва ли са необходими биопсии на чернодробни възли. Съвременните образи, особено ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, са направили полезността на биопсиите за разграничаване между доброкачествени и злокачествени чернодробни тумори почти остарели. Разбира се, все още има ситуации, в които биопсията е от съществено значение, но това е ресурс, който се използва все по-рядко, за да се определи дали лезията е доброкачествена или злокачествена.

Хирургичното решение, както и при други хирургични патологии на черния дроб, ще зависи особено от анализа на риска от усложнения от наблюдаваната лезия, след като бъде определено нейното естество., срещу рискът от извършване на хирургическа процедура. В този смисъл ефективността на чернодробната хирургия се подобри значително през последните години и днес многобройни поредици от хепатектомии без смъртност се появяват с нарастваща честота, което трябва да се постигне. Анализът на това как и кога да се извърши чернодробна резекция при доброкачествени лезии е подобен на този при злокачествени лезии: трябва да се направи подходящ подбор на пациента от гледна точка на хирургичния риск, като се има предвид чернодробният функционален резерв, техническото усъвършенстване, лапароскопската хирургия и използването на нови технологии, които по-добре подбират пациентите.

Ядрено-магнитен резонанс и томография се използват в трудни случаи, когато вземането на решения е трудно и често се използват и двата ресурса. ЯМР има определени предимства, тъй като не използва нефротоксичен контраст и по-добре характеризира естеството на лезиите; Но компютърната томография и реконструкциите, извършени с тази техника, позволяват по-добро стратегическо планиране на операцията от ЯМР. Това варира от център на център, но като цяло ЯМР е много полезен за характеризиране на естеството на нараняването. Ако искате да разберете дали възелът с хиперпоглъщане е хепатокарцином или хемангиом, когато е много малък, ЯМР ще бъде малко по-добър от сканирането, но за да определите как ще бъде резецирана сложна лезия и какъв е рискът, от съществено значение е да имате компютърна томография с добри реконструкции.

Има много класификации на чернодробните възли: най-полезна е тази, която ги групира в твърди и кистозни, защото веднага ги разделя на различни наклони. Твърдите доброкачествени тумори са аденоми и фокални нодуларни хиперплазии, а тези с мезенхимен произход са хемангиоми. Кистозните тумори - които няма да бъдат обсъждани тук - са прости чернодробни кисти и цистаденоми. Аденомите, фокалната нодуларна хиперплазия и хемангиомите са тези, които причиняват най-много трудности при вземането на решения.

Хемангиом

Хемангиомът е най-често срещаният доброкачествен чернодробен тумор; може да се появи на всяка възраст и новородени са били наблюдавани с гигантски хемангиоми, които произвеждат шънт отдясно наляво, с цианоза; и има леко преобладаване при жените. Те са вродени хамартоми, почти всички са малки, по-малко от 10 см и 90% от тях се представят като единична лезия. Идентифицирани са определени фактори, допринасящи за растежа му, като употребата на естроген и бременността. Те не представят злокачествен потенциал, повечето са безсимптомни и когато проявяват симптоми, причиняват болка в десния горен квадрант; те рядко се проявяват като коремна маса, а жълтеницата и кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт са анекдотични усложнения. При ЯМР хемангиомите са хипоинтензивни в Т1, много интензивни в Т2 и когато се прилага гадолиний, възниква периферен пълнеж, който ги характеризира с хипоинтензивен централен белег, който на заден план не е белег, а начинът, по който се разпределя контраст средно.

Въпреки многото разговори за възможността за спукани хемангиоми, това усложнение е рядко. Съществува многоцентрово проучване, при което всички случаи на спонтанно разкъсване, публикувани в литературата, са претърсени и са открити 62 случая, някои от които със смъртност, но като цяло това усложнение е надценено. Има проучвания, в които се сравняват подобни популации от пациенти с хемангиоми, оперирани и неоперирани, а пациентите, които не са претърпели операция, не са представили усложнения на руптурата.

Резекцията е абсолютно показана, когато хемангиомът е симптоматичен, т.е. когато тумор от този тип произвежда болка, той трябва да бъде резециран; Трудността възниква в случай на малък хемангиом, тъй като в тези случаи е трудно да се определи дали болката наистина идва от тумора или от жлъчния мехур или дебелото черво, наред с други структури, които също могат да наранят. В случай на лезията болката е силна болка, разположена в десния хипохондриум: в случай на голям хемангиом няма дискусия: тя трябва да бъде премахната, същото като лезиите с известни или понякога неизвестни причини, чийто растеж Той е бърз, без да се забравя, че има подобни на хемангиома лезии, които могат да бъдат злокачествени, какъвто е случаят с хемангиосаркомите, които в изключителни ситуации могат да бъдат объркани и да създадат диагностично съмнение. Преди няколко години класическата препоръка установи, че лезии, по-големи от 10 см, са кандидати за операция, тъй като причиняват проблеми поради масовия ефект и тъй като имат по-висок риск от усложнение. Днес тази концепция е спорна и има съгласие, че размерът на хемангиома сам по себе си не е хирургическа индикация.

Понякога е невъзможно да се идентифицира вида на лезията, особено когато хемангиомът е много малък, по-малък от 2 см, както се е случило в случай на хиперпоглъщаща лезия при пациент с анамнеза за хипернефрома, при който няма начин за диференциране на една лезия на друга, за която е извършена лапароскопска резекция и е установено, че това е хемангиом. Понякога е трудно да се разграничи една лезия от друга, а понякога има среда на злокачествено заболяване, която изисква резекция. Класическият гигантски хемангиом обикновено причинява значителна болка в десния горен квадрант, което изисква резекция. По принцип симптоматичните хемангиоми обикновено са големи хемангиоми и когато има болка, свързана с малък хемангиом, трябва да се подозира, че болката идва от друг регион.

Фокална нодуларна хиперплазия

Разпространението му е подобно на това при аденомите като втората причина за доброкачествени тумори. Те обикновено са единични лезии, по-малки по размер и по рентгенология имат патогномоничен елемент, който е централно белези. Като цяло те остават с размера, в който са диагностицирани, въпреки че в някои случаи могат да заемат големи обеми на черния дроб, но това са изключителни случаи. Те са свързани с хемангиоми и не е необичайно пациентът да се представи едновременно с фокални нодуларни хиперплазии, аденоми и хемангиоми.

При ядрено-магнитен резонанс те са хипоинтензивни на Т1 и леко хиперинтензивни на Т2, за разлика от хемангиомите, които са по-васкуларизирани; и те имат характерен централен белег, който практически удостоверява диагнозата. Белегът става по-хиперинтензивен след приложението на гадолиний и може да наподобява формата на колело на вагон. Може да има много големи лезии, както се е случило при пациент, който е имал кръвоизлив във фокалната нодуларна хиперплазия, но това усложнение е рядко. Те нямат злокачествен потенциал, така че поведението в тези случаи е консервативно, особено при малки фокални нодуларни хиперплазии. Важно е да се отбележи, че те могат да бъдат много периферни, но това не оправдава резекцията; лапароскопската хирургия поради своята простота има по-висок риск от малка фокална нодуларна хиперплазия, която не се променя по размер.

Понастоящем резекцията се счита за изключително показана, когато има голям растеж или в случай на диагностично съмнение при пациент с неопластична среда. Биопсиите при малки лезии са малко полезни, тъй като в патологичната анатомия е трудно да се разграничи парче от фокална нодуларна хиперплазия от нормален паренхим и е трудно да се локализират тези лезии, когато са малки.

Въпреки че по принцип фокалната нодуларна хиперплазия не се оперира, това трябва да се направи в случай на пациент, който е имал много дълбока лезия, свързана с повишени трансаминази и алкални фосфатази. Този пациент е подложен на химиотерапия за рак на гърдата и въпреки всички усилия, видът на лезията не може да бъде определен, така че е направена лапароскопска резекция, въпреки трудността на местоположението.

Аденоми
Регенерационен възел

Доброкачествената патология, която се наблюдава по-често от предишните, е възелът за регенерация. За лекарите, които контролират пациенти с цироза, често се срещат чернодробни възли, спрямо които трябва да се определи дали те съответстват на регенеративни възли или хепатокарциноми, което обикновено е доста трудно в зависимост от ситуацията на пациента. Образното изследване обикновено е много полезно за разграничаване на диспластичен възел от хепатокарцином при пациент с цироза и от време на време трябва да се правят лапароскопски резекции, както се случи в случая на пациент с цироза, при който резекция на хепатокарцином е постигната чрез лапароскопска хирургия.

Заключения

Доброкачествените чернодробни тумори са честа причина за консултация. Повечето от тези тумори не се оперират, но се проследяват. Лапароскопската чернодробна хирургия играе голяма роля при доброкачествените тумори, но не и при злокачествените чернодробни тумори, с изключение на добре дефинирани изключения, тъй като съществува риск от причиняване на разпространение.

По принцип хемангиомите се оперират, когато са симптоматични; Почти всички аденоми се оперират с изключение; и фокални нодуларни хиперплазии се оперират много рядко. Когато има диагностично съмнение или лезия, подозирана за злокачествено заболяване, трябва да се извърши хирургично отстраняване. Всеки хирург е виждал случаи на радиологична диагностика на доброкачествени чернодробни тумори, които в крайна сметка са били злокачествени.

Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, в курса по коремна и храносмилателна хирургия, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.

Изложител: Ервин Букел [1]

Принадлежност:
[1] Клиника Las Condes, Сантяго, Чили

Цитат: Buckel E. Доброкачествени чернодробни тумори. Кога да наблюдавате? Кога да оперирате?. Medwave 2006 септември; 6 (9): e631 doi: 10.5867/medwave.2006.09.631

Дата на публикуване: 1.7.2007 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.