Дуодопа 20 mg/ml + 5 mg/ml чревен гел.
1 ml съдържа 20 mg леводопа и 5 mg карбидопа монохидрат.
100 ml съдържа 2000 mg леводопа и 500 mg карбидопа монохидрат.
За пълния списък на помощните вещества вижте точка 6.1.
Белезникав до жълтеникав гел.
4.1. Терапевтични показания
Лечение на напреднала болест на Паркинсон с тежки двигателни колебания и хиперкинезия или дискинезия, когато наличните лекарствени комбинации за Паркинсон не са дали задоволителни резултати
4.2. Дозировка и начин на приложение
Duodopa е гел за непрекъснато чревно приложение. За дългосрочно приложение гелът трябва да се доставя с преносима помпа директно в дванадесетопръстника или горната част на йеюнума чрез перкутанна ендоскопска гастростома, като се използва външна трансабдоминална тръба и вътрешна чревна тръба. Ако перкутанната ендоскопска гастростомия не е подходяща по някаква причина, рентгенографска гастроеюностомия може да се разглежда като алтернатива. Ефективността на трансабдоминалния порт и корекциите на дозата трябва да се извършват заедно с неврологична клиника.
Трябва да се обмисли поставянето на временна назодуоденална/назоеюнална тръба, за да се прецени дали пациентът реагира благоприятно на тази форма на лечение преди поставянето на йеюналната тръба (PEG-J) чрез постоянна перкутанна ендоскопска гастростомия. В случаите, когато лекарят прецени, че този тест не е необходим, фазата на назоеюналната тръба може да бъде премахната и лечението да започне директно чрез поставяне на PEG-J. Корекцията на дозата трябва да се извършва, докато се получи оптимален клиничен отговор за всеки пациент, което означава максимизиране на функционалното ON (активно) време през деня чрез минимизиране на броя и продължителността на OFF (брадикинезия) епизоди и минимизиране на ON времето с деактивираща дискинезия. Вижте препоръките в Дозиране .
Duodopa трябва да се прилага първоначално като монотерапия. Ако е необходимо, едновременно може да се приема друго лекарство на Паркинсон. За приложението на Duodopa трябва да се използва само помпата CADD-Legacy 1400 (CE 0473). Към преносимата помпа се предоставя ръководство с инструкции за употреба.
Лечението с Duodopa може да бъде спряно по всяко време чрез премахване на катетъра и оставяне на раната да заздравее. След това трябва да продължи лечението с перорални лекарства, включително леводопа/карбидопа.
Общата дневна доза Duodopa се състои от три индивидуално коригирани дози: сутрешна доза, поддържаща доза и допълнителни болусни дози, прилагани за около 16 часа. В допълнение към приложението през деня, ако това е медицинско обосновано, Duodopa може да се прилага през нощта.
Патроните с лекарството са само за еднократна употреба и не трябва да се използват повече от 24 часа, дори ако има останали лекарства. Отворените касети не трябва да се използват повторно.
Близо до срока на годност гелът може да стане леко жълт. Тази промяна не засяга концентрацията или лечението на лекарството.
Сутрешна доза. Сутрешната болусна доза се доставя с помпа за бързо постигане на терапевтично ниво (в рамките на 10-30 минути). Дозата трябва да се основава на дозата леводопа, която пациентът е приемал през устата сутрин плюс количеството, необходимо за запълване на обема на тубата. Общата сутрешна доза обикновено е 5-10 ml, съответстваща на 100-200 mg леводопа. Общата сутрешна доза не трябва да надвишава 15 ml (300 mg леводопа).
Поддържаща доза. Поддържащата доза се регулира със скорост от 2 mg/час (0,1 ml/час). Дозата трябва да се изчисли според дозата на леводопа, която пациентът е приемал през устата. Ако приложението на допълнителни лекарства бъде прекъснато, дозата на Duodopa ще трябва да се коригира отново. Поддържащата доза се коригира индивидуално. Той трябва да се поддържа в рамките на 1-10 ml/час (20-200 mg леводопа/час) и обикновено е 2-6 ml/час (40-120 mg леводопа/час). В изключителни случаи може да е необходима по-висока доза.
Ежедневно приложение на леводопа като Duodopa: 1 640 mg/ден.
Сутрешна болусна доза: 140 mg = 7 ml (без обема за запълване на червата).
Поддържаща доза: 1500 mg/ден.
1500 mg/ден: 20 mg/ml = 75 ml Duodopa на ден.
Приложението се изчислява за 16 часа: 75 ml/16 часа = 4,7 ml/час.
Допълнителна болусна доза.
Трябва да се прилага в зависимост от това дали пациентът е хипокинетичен през деня. Допълнителната доза трябва да се коригира индивидуално и обикновено е 0,5 до 2 ml.
В редки случаи може да е необходима по-висока доза.
Ако необходимостта от допълнителни дози надвишава 5 пъти на ден, поддържащата доза трябва да се увеличи.
След определяне на дозите трябва да се направят фини корекции на сутрешната доза, поддържащата доза и допълнителните болусни дози в продължение на няколко седмици.
Мониторинг на лечението.
Внезапното влошаване на ефикасността на лечението с повтарящи се моторни колебания трябва да доведе до съмнение, че тръбата се е преместила от дванадесетопръстника/йеюнума към стомаха. Местоположението на тръбата трябва да се определи с рентгеново изследване, а краят на тръбата да се постави отново в дванадесетопръстника/йеюнума.
Duodopa не представя подходяща употреба по отношение на педиатричната популация за индикация за напреднала болест на Паркинсон, чувствителна към леводопа с тежки двигателни колебания и хипер/дискинезия.
Гериатрично население
Съществува значителен опит с употребата на леводопа/карбидопа при пациенти в напреднала възраст. Дозите за всички пациенти, включително гериатричната популация, се коригират индивидуално чрез корекция на дозата.
Бъбречно/чернодробна недостатъчност
Не са провеждани проучвания за фармакокинетиката на карбидопа и леводопа при пациенти с нарушена чернодробна или бъбречна функция. Дозирането с Duodopa се индивидуализира чрез титруване, за да се постигне оптимален ефект (съответстващ на индивидуално оптимизирани плазмени експозиции на леводопа и карбидопа); поради това потенциалните ефекти от чернодробна или бъбречна недостатъчност при излагане на леводопа и карбидопа се вземат индиректно при коригиране на дозата. Корекцията на дозата трябва да се извършва с повишено внимание при пациенти с тежко бъбречно и чернодробно увреждане (вж. Точка 4.4). .
Прекъсване на лечението
В случай, че се налага внезапно намаляване на дозата или ако се наложи прекратяване на лечението с Duodopa, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани, особено ако пациентите получават антипсихотици. Вижте точка 4.4.
В случаите на съмнение или диагностицирана деменция с намаляване на прага на объркване или ако е необходимо да се отстрани помпата, тя трябва да се обработва само от медицинския персонал или болногледача.
Съгласно ръководството за употреба, патронът трябва да бъде свързан към преносимата помпа, когато се използва. Така изградената система трябва да бъде свързана към назодуоденалната тръба или дуоденалната/йеюналната тръба за приложение.
4.3. Противопоказания
Duodopa е противопоказан при пациенти с:
- Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.
- Тесноъгълна глаукома
- Тежка сърдечна недостатъчност
- Тежка сърдечна аритмия
- Остър инсулт
- Неселективните МАО инхибитори и селективните МАО инхибитори от тип А не трябва да се прилагат едновременно с Duodopa. Тези инхибитори трябва да бъдат оттеглени най-малко две седмици преди началото на лечението с Duodopa. Duodopa може да се прилага едновременно в препоръчаната от производителя доза на всеки МАО инхибитор със селективност за МАО тип В (като селегилин НС1) (вж. Точка 4.5).
- Тези ситуации, при които адренергичните лекарства са противопоказани, например, феохромоцитом, хипертиреоидизъм и синдром на Кушинг.
Тъй като леводопа може да активира злокачествен меланом, той не трябва да се използва при пациенти с недиагностицирани подозрителни кожни лезии или анамнеза за меланом.
4.4. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба
Няколко предупреждения и предпазни мерки, споменати по-долу, са общи за леводопа и следователно и за Duodopa:
4.5. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие
Не са провеждани проучвания за взаимодействие с Duodopa. Следните взаимодействия са известни за родовата комбинация леводопа/карбидопа.
Трябва да се внимава при едновременното приложение на Duodopa със следните лекарства:
Постурална хипотония е възникнала, когато комбинации от леводопа и инхибитор на декарбоксилазата са добавени към лечението на пациенти, които вече получават антихипертензивни средства. Може да се наложи коригиране на дозата антихипертензивно.
В редки случаи се съобщават нежелани реакции, включително хипертония и дискинезия, причинени от едновременното приложение на трициклични антидепресанти и карбидопа/леводопа препарати.
Антихолинергиците могат да работят синергично с леводопа за намаляване на тремора. Комбинираната употреба обаче може да изостри ненормалните неволни движения. Антихолинергиците могат да намалят ефектите на леводопа, като забавят нейната абсорбция.
Инхибитори КОМТ (толкапон, ентакапон)
Едновременната употреба на инхибитори на COMT (катехол-О-метил трансфераза) и Duodopa може да увеличи бионаличността на леводопа. Дозата Duodopa може да изисква коригиране.
Антагонистите на допаминовите рецептори (някои антипсихотици, напр. Фенотиазини, бутирофенони и рисперидон и антиеметици, напр. Метоклопрамид), бензодиазепини, изониазид, фенитоин и папаверин могат да намалят терапевтичния ефект на леводопа. Пациентите, приемащи тези лекарства заедно с Duodopa, трябва да бъдат внимателно наблюдавани по отношение на загубата на терапевтичен отговор.
Дуодопа може да се приема едновременно с препоръчителната доза МАО инхибитор, който е селективен за МАО тип В (напр. Селегилин-НС1). Може да се наложи да се намали дозата на леводопа, когато се добави селективен МАО инхибитор тип В.
Едновременната употреба на селегилин и леводопа-карбидопа е свързана с тежка ортостатична хипотония.
Амантадин има синергичен ефект с леводопа и може да увеличи нежеланите събития, свързани с леводопа. Може да се наложи коригиране на дозата на Duodopa.
Симпатомиметиците могат да увеличат свързаните с леводопа сърдечно-съдови нежелани събития.
Леводопа хелатира желязото в храносмилателния тракт, което води до по-малко усвояване на леводопа.
Тъй като леводопа се конкурира с някои аминокиселини за усвояване, тя може да бъде нарушена при пациенти с високо протеинова диета.
Ефектът от приложението на антиациди и Duodopa върху бионаличността на леводопа не е проучен.
4.6. Фертилитет, бременност и кърмене
Бременност
Няма налични данни или количеството данни за употребата на леводопа/карбидопа при бременни жени е ограничено. Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност (вж. Точка 5.3). Употребата на Duodopa не се препоръчва по време на бременност или при жени с детероден потенциал, които не използват контрацепция, освен ако ползите за майката надвишават възможните рискове за плода.
Кърмене
Леводопа и евентуално нейните метаболити се екскретират в кърмата. Има доказателства, че лактацията се потиска по време на лечение с леводопа.
Не е известно дали карбидопа или нейните метаболити се екскретират в кърмата. Проучванията при животни показват, че карбидопа се екскретира в кърмата.
Нямаме достатъчно информация за ефектите на леводопа/карбидопа или нейните метаболити при новородени/кърмачета. Кърменето трябва да бъде спряно по време на лечението с Duodopa.
Плодовитост
Не са наблюдавани нежелани реакции на фертилитета в предклинични проучвания само с карбидопа или леводопа. Не са провеждани проучвания за фертилитет при животни с комбинация от леводопа и карбидопа.
4.7. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини
Употребата на Duodopa може да окаже значително влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Леводопа и карбидопа могат да причинят замайване и ортостатична хипотония. Поради това трябва да се внимава при шофиране или работа с машини. Пациентите, лекувани с Duodopa, които изпитват внезапна сънливост и/или епизоди на сън, трябва да бъдат посъветвани да се въздържат от шофиране или да участват в дейности, при които намалената бдителност може да изложи тях или други на риск от сериозни наранявания или смърт (като машини за шофиране), докато тези събития не настъпят е разрешено, вижте също точка 4.4.
4.8. Нежелани реакции
Нежеланите лекарствени реакции, които се появяват често при системата Duodopa, включват гадене и дискинезия.
Устройствата или процедурните нежелани реакции, които често се появяват при системата Duodopa, включват коремна болка, усложнения при поставяне на устройството, прекомерна гранулационна тъкан, еритем на мястото на разреза, следоперативна инфекция на раната, освобождаване след процедурата, процедурна болка и реакция на мястото на процедурата.
Почти всички тези нежелани реакции са съобщени малко след започване на проучванията, след процедурата за перкутанна ендоскопска гастростомия и са се появили през първите 28 дни.
Открити нежелани реакции при Duodopa
Безопасността на Duodopa е сравнена със стандартната перорална форма на леводопа/карбидопа (100 mg/25 mg) при общо 71 пациенти с напреднала болест на Паркинсон, които са участвали в рандомизирано, двойно-сляпо, двойно-сляпо, активно-контролно проучване и с продължителност 12 седмици. Допълнителна информация за безопасност беше събрана в 12-месечно открито проучване на 354 пациенти с напреднала болест на Паркинсон и в открити разширени проучвания.
Във всички проучвания е извършен анализ на пациенти, получили Duodopa, независимо от техния дизайн (двойно-сляп или отворен), за да се получи обобщение на нежеланите лекарствени реакции. Допълнителен анализ беше извършен при пациенти, получаващи Duodopa гел или плацебо чрез перкутанна ендоскопска гастростомия на йеюналната тръба (PEG-J), за да се получи обобщение на процедурните или свързаните с устройството нежелани реакции във всички проучвания, независимо от техния дизайн (двойно сляп или отворен).
Таблица 1 изброява нежелани реакции, свързани с лекарството, процедурата и устройството, заедно с тези, открити по време на употребата на Duodopa след разрешение.
Ta бла 1. Данни за нежелани реакции от клинични изпитвания и постмаркетингов опит
Клас на органите на системата MedDRA
Много често да се
(≥ 1/10 )
Често срещан
(≥ 1/100 да се да се
Нечести б
(> 1/1000 до
Rar асо
(> 1/10 000 до б
Неизвестно
Постмаркетинг
Нежелани лекарствени реакции
Нарушения на кръвта и лимфната система