Хранене в хирургията

хранителна терапия

Д-р Серджо Еченике Мартинес,
Немски Cabrera Romero


ВЪВЕДЕНИЕ

Хранителната терапия е част от медицинската практика от древни времена. Историята на ентералната хранителна терапия датира от над 3500 години, когато са използвани хранителни клизми. Орогастричното хранене е описано през 12 век, въпреки че не се използва често до 16 век чрез използването на кухи тръби, понякога изработени от сребро. В средата на 17 век те използват гъвкави оловни тръби за назогастрален достъп. Джон Хънтър започва модерна епоха през 1790 г., когато дава течна храна (яйца, вода, захар, мляко или вино) през катетър, покрит с кожата на змиорка. През 1872 г. за първи път е използвана еластична гумена сонда. Годината 1910 бележи крайъгълен камък, когато назодуоденалното хранене е приложено чрез прилагането на смесена храна на Айнхорн. Ravdim и Stengel прилагат ojejejunal хранене при хирургични пациенти през 1939 г. През 1980 г. Ponsky въвежда перкутанната ендоскопска гастростомия и техниката за прилагане, оттогава тази техника се използва за дуоденален и йеюнален достъп (1).

Историята на парентералната хранителна терапия започва малко след като Уилям Харви описва през 1628 г., че артериите и вените се обединяват, за да образуват един и непрекъснат канал за кръв. През 1656 г. Кристофър Рен е първият, който въвежда оцет, вино и опиум във вените на кучетата, за което използва гъше перо, завързано за свински мехур. Това беше първото известно интравенозно приложение на лекарства и хранителни вещества. През 1622 г. Ричард Лоуър описва приложението на интравенозни разтвори и кръвопреливане при животни. През 1624 г. Escholtz публикува новия метод за интравенозно приложение на лекарства. През 1667 г. в Монпелие Жан Батист Денис прелива овча кръв на трима доброволци. През 1818 г. Джеймс Блъндел за първи път прелива кръв от човек на човек.

През 1831 г. Томас Лата е първият, който прилага солеви разтвори на пациент с холера. През 1891 г. Рудолф Матос от Ню Орлиънс влива физиологичен разтвор на пациент в шок.

През 1843 г. Клаунде Бернар въвежда захар на животните интравенозно. През 1887 г. Lauderer описва лечението с разтвор на глюкоза при пациент с постоперативно кървене.
През 1920 г. Ямакава е първият, който прилага разтвори с мастна емулсия на хората. През 1961 г. Wretlind разработва нова формула, базирана на соево масло и яйчни фосфолипиди, която поставя основите на мястото, което липидите сега заемат в изкуственото хранене (2).

Хенрикес и Андерсен са първите, които дават интравенозни протеинови предшественици през 1913 г., когато държат кози в азотно равновесие в продължение на 16 дни чрез вливане на протеинов хидролизат, приготвен чрез смилане на кози мускули с екстракт от панкреаса. През 1934 г. Роуз за пръв път предлага интравенозно използване на аминокиселини за хранителни цели. Три години по-късно той определя нуждите на аминокиселините за хората и разработва формула за осигуряване на човешките нужди от незаменими аминокиселини, на следващата година Shohl и Blackfan съобщават за първото интравенозно приложение на смес от кристални аминокиселини при хора (3).
През 1967 г. Стенли Дъдрик и Джонатан Роудс публикуват това, което наричат ​​„Интравенозно хипернутриция“? проучване при кучета, което показва, че е възможно да се храни жив субект за дълги периоди от време, изключително използвайки интравенозния път (проучвания и експерименти, проведени от 1962 г.). Първият пациент, подложен на описаната техника, е момиче с атрезия на червата, което е хранено по този начин за период от 22 месеца (2), отбелязвайки началото на съвременното изкуствено хранене.

? БОЛНИЧЕСКО ХРАНЕНЕ

От 1970 г. насам са проведени повече от сто проучвания за недохранване в болниците, като честотата е между 30 и 50%. (Четири пет)

През 1987 г. Detsky публикува проучване, проведено върху 202 пациенти, хоспитализирани за тежки операции на стомашно-чревния тракт, като стига до заключението, че 31% имат някаква степен на недохранване; 10% тежко недохранване, 21% умерено недохранване. (6).

В проучване, проведено от д-р Hernan Fritas и сътр., Където те са оценили хранителния статус на пациентите от Гериатричната служба на Националната болница Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), от общо 24 (100%), 83,35 са били недохранени, от които 8,3% са маразмати, 29,2% са Квашиорко и 45,8% са смесени с недохранване. (7).

Д-р José de Vinatea и д-р Luis Poggi съобщават, че недохранването в Националната болница Guillermo Almenara Irigoyen, IPSS, Лима-Перу, е 42%, Marasmus е 21%, Kwashiorko 10,5% и смесеното недохранване 10, 5%. Популацията на изследваната болница (153 пациенти) се равнява на 20%.

Понастоящем знаем, че недохранването в болницата води до лошо зарастване на хирургични рани, промяна на механизмите на имунната защита, повишени инфекции, увеличен престой в болница, по-висока смъртност, което води до увеличаване на разходите в болницата (5, 8, 9, 10).

Поради тази причина Латиноамериканската федерация за парентерално и ентерално хранене препоръчва Total Nutritional Therapy, концепция, която определя прилагането на двете макронутриенти, микроелементи и хранене като неразделна част от грижите за пациентите.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ХРАНИТЕЛНАТА ТЕРАПИЯ

Това е приложението на изкуствени хранителни вещества или по парентерален, или по ентерален път.

1.1. Частично парентерално хранене

Състои се от приложение на хранителни разтвори по интравенозен път, който не търси анаболизъм или тъканен синтез, а по-скоро да се избегне прекомерна загуба на клетъчна маса. Прилага се за кратко време, не повече от 7 до 10 дни, на пациенти с добър хранителен статус и с невъзможност да използват храносмилателния тракт.

1.2. Общо парентерално хранене

Състои се от приложение на хранителни разтвори интравенозно в търсене на анаболизъм и синтез на тъкани, може да се дава за кратки или продължителни периоди, както и за цял живот, както при пациенти със синдроми на късото черво.

Показан при пациенти с умерено-тежко недохранване, както при хиперкатаболични пациенти, и с невъзможност за използване на ентералния път.

Както пълното, така и частичното парентерално хранене може да използва периферния и централния интравенозен път.

1.3. Ентерална хранителна терапия

Състои се от приложение на изкуствени (търговски) хранителни вещества, както чрез перорално поглъщане, през Назо-стомашни, Назоеюнални сонда или Езофагостомия, Гастростомия, Ентеростомин. Кандидат за ентерално хранене е всеки пациент с функционален стомашно-чревен тракт.

Цели на Хранителната група

1. Намалете честотата на недохранване с калории с протеини в болницата,
2. Намаляване на заболеваемостта и смъртността в болницата,
3. Подобряване на съотношението цена-полза в хранителната подкрепа,
4. Гарантирайте терапевтичното качество,
5. Намалете престоя в болницата.

2. КРИТЕРИИ ЗА ВХОД В ПОДКРЕПА ЗА ХРАНЕНЕ

А. Показания

? Парентерално хранене

1. Пълна или частична чревна непроходимост,
2. Перитонит,
3. Средно-тежък остър панкреатит,
4. Синдром на късото черво,
5. Масло,
6. Възпалителни заболявания на червата,
7. Ентерокутанни фистули - билиокутанни,
8. Политравма,
9. Изгаряния по-големи от 50%,
10. Други.

? Ентерално хранене

1. Функционален стомашно-чревен тракт,
2. Недохранване с протеинови калории,
3. Изгори 11 и 21,
4. Масивна чревна резекция, комбинирана с Парентерално хранене,
5. Чревни фистули с нисък разход,
6. Неврологични заболявания (ECT, DVC, GUILLIAN BARRE и др.),
7. Пациент с лъчетерапия,
8. Пациент с химиотерапия.

Б. Противопоказания

? Парентерална хранителна терапия

1. Рутинна употреба в предоперативния и следоперативния период на хирургични пациенти.
2. Пациент в терминално състояние на заболяването си.

? Ентерална хранителна терапия

1. Чревна обструкция,
2. Перитонит,
3. Интраабдоминален абсцес,
4. Непосилно повръщане,
5. Постоянна диария об> 1000.

3. ПЕРИОПЕРАТИВНО ХРАНЕНЕ

Определя се като хранителна и метаболитна терапия, прилагана или ентерално, или парентерално на хирургичния пациент, дните преди или след хирургичната интервенция, с цел запазване, поддържане или възстановяване на чистата маса или метаболитно активната клетъчна маса, с цел да се имат по-добър отговор на нараняването и намаляват заболеваемостта и смъртността.
Проспективните проучвания, предназначени да определят ефикасността на периоперативната хранителна подкрепа при намаляване честотата на следоперативни усложнения, дадоха противоречиви резултати. Трудностите при постигане на консенсус в медицинската литература относно показанията и използването на периоперативно хранене се дължат на редица фактори, сред които имаме:

Недостатъци в експерименталния дизайн; съществуващите проучвания не разделят пациентите според степента им на недохранване или първична диагноза, или стадий на заболяването, възраст на пациента или наличие на други заболявания;

Интраоперативните технически проблеми, които могат да повлияят на оперативните резултати, независимо от хранителния статус, не се обсъждат;

Продължителността на хранителната подкрепа, приложена предоперативно, е променлива;

Няма подходяща хранителна точка за пълнене, която да бъде лесно идентифицирана;

Неясни определения на усложненията и други фактори (5).

3.1. Предоперативно хранене

За да се определи кои пациенти ще бъдат обект на предоперативно хранене, се предлагат два метода:

1. Индекс на хранителен риск (NRI)

IRN: 1519 серумен албумин гр/л + 0,417 х (текущо тегло/обичайно тегло) х 100
Според получената фигура:
Леко недохранване 97.5
Умерено недохранване 83,5 - 97,5
Тежко недохранване 83.5

2. Субективна глобална оценка

Субективната клинична оценка е най-старият, многократен и най-евтиният метод, използван за извършване на хранителна оценка. Понастоящем е доказано, че той има добра корелация с обективната оценка, която може да се приложи с такава висока степен на съответствие и точност като тези тестове; оттук и интересът на FEDERACIUN LATINOAMERICANA DE NUTRICIUN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) да приложи този работен инструмент на практика в повечето болници (вж. приложение № 1).

Субективната глобална оценка се състои от 3 части:

А. История (анамнеза), включително:

1. Промени в телесното тегло,
2. Промени в диетата,
3. Стомашно-чревни симптоми,
4. Функционален капацитет.

Б. Физически преглед. Където се оценява:

1. Загуба на подкожни мазнини,
2. Атрофия на мускулите,
3. Наличие на оток.

В. Квалификация:

1. Добре подхранени A
2. Умерено недохранено или с риск от недохранване Б
3. Силно недохранено С

Тъй като са притоци на някакъв вид хранителна терапия, пациентите, които са в категориите B и C, техните изследвания са завършени с обективна хранителна оценка за тяхното наблюдение.

Buzby, в съвместна изследователска група по периоперативна TPN при хирургични пациенти, демонстрира по-малко инфекциозни и неинфекциозни усложнения с TPN при тежко недохранени пациенти.

Парентерално хранене или смесено хранене се препоръчва при всички пациенти, които ще бъдат подложени на неспешна голяма операция и с тежко недохранване за период от 7 до 10 дни. Добре подхраненият пациент, леко или средно недохранван, ще има по-добри ползи от незабавна операция и следоперативна хранителна подкрепа.

Понастоящем се препоръчва ранно ентерално хранене, което се определя като начало на ентерално хранене в рамките на първите 36 часа следоперативно, или чрез назоеюнална тръба или йеюностомия, тъй като миоелектричната активност се възстановява след 6 часа следоперативно; е доказано, че намалява метаболитния отговор на нараняване (8).

За някои автори информацията, която може да бъде получена от прости индекси като:

? Скорошна неволна загуба на тегло> = 10%,
? Тегло на тялото по-малко от 80% от идеалното тегло,
? Серумен албумин по-малко от 30 gr/lt,
? Общ брой на лимфоцитите под 1200 m3,
? Средна мускулна обиколка на по-малката ръка 80% от съпоставимата стойност
от населението.

При пациента със стрес обаче тези промени могат да бъдат трудно интерпретирани, особено за кратко време, тъй като те могат да бъдат объркани с фактори като задържане на вода.

3.2. Изисквания към хранителните вещества

Изчисляването на изискванията може да се извърши като цяло по 3 метода.

Непряка калориметрия. Изчислете енергийните разходи от потреблението на O2 (VO2) и производството на CO2 (VCO2). Също така ни дава дихателния коефициент (RQ).
RQ показва горивото или субстрата, които тялото ни за предпочитане консумира.

RQ: VCO2/VO2
За: Въглехидратите е 1,0
Мазнините са 0,7
Протеините са 0,8

Харис Бенедикт коригиран за факторна активност и агресия, предложен от Лонг. Изчисляване на базалните енергийни разходи:

GEB (жени) = 66,5 + (тегло kg x 9,7) + (ръст x 1,8) - (възраст 4,7)
GEB (мъже) = 66 + (тегло kg x 13,7) + (ръст x 5) - (възраст 6,8)

Към горното, добавете за ежедневното изчисляване на калорийните нужди:

GEB x фактор на активност x фактор на агресия x термичен фактор:

Фактор на активност: прикован към леглото = 1.2
Не е прикован към леглото = 1.3