подкожния

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Clinical Journal of Family Medicine

версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam, том 2, номер 8, Albacete, октомври 2009 г.

ПРЕГЛЕД НА КЛИНИЧНИТЕ НАСОКИ

Използване на подкожния път в първичната медицинска помощ

Използване на подкожния път в първичната помощ

Ключови думи. Подкожно приложение, първична грижа, непрекъсната подкожна инфузия.

Подкожният път може да се използва като алтернатива, когато оралният път не е възможен. Този път се използва често при лечението на пациенти с палиативни грижи, но не и при други видове пациенти. Пациентите могат да се възползват от този тип прилагане на лекарства в няколко ситуации на първична помощ.
Прегледахме няколко статии, глави от книги и клинични указания, които посочват предимствата и недостатъците на този път, основните му показания за употреба, подкожни болуси или техники за непрекъснато подкожно вливане и най-често използваните лекарства. Накратко, ние се опитахме да предоставим преглед на използването на подкожния път, който ще бъде полезен за лекарите и медицинските сестри от първичната медицинска помощ не само в ежедневната практика, но и в продължаващите грижи.

Ключови думи. Подкожен път. Първична грижа. Непрекъсната подкожна инфузия.

Въведение

В областта на първичното здравеопазване използването на подкожния път обикновено е ограничено до пациенти с рак с прогресия на заболяването, които се нуждаят от палиативен подход.

Фактът, че традиционно се използват предимно други пътища, ни принуждава да се задълбочим в търсенето на алтернативи с подобна ефективност и с по-малко въздействие върху пациента. От тази гледна точка подкожният път изглежда като възможност за отчитане в множество ситуации.

Следователно, да мислим, че подкожният път е изчерпан за употребата му при палиативни пациенти, означава да ограничим инструмент, който може да бъде много решаващ за ежедневната практика при нашите консултации и спешни случаи в здравните центрове.

Общи понятия

За прилагане на лекарства в организма има различни пътища, като най-важният и чест в ежедневната практика е перорален път 1-9, който обикновено е предпочитаният път за предписване на лекарства.

По същия начин може да се използва алтернативен път, като подкожния път, когато симптомите изискват по-голям контрол от този, получен при орален път 2,3 .

Предимства и недостатъци

Подкожният път има голям брой предимства 7-10:

Усложненията, получени от използването на подкожния път, са оскъдни и са около 3% 8. Най-честите недостатъци са 7,8,9,10:

Основни показания

Основните индикации за подкожния път са следните 7,8,9,10:

-Невъзможност за преглъщане.
-Чревна обструкция.
-Гадене и неконтролирано повръщане (например остър гастроентерит).
-Намалено ниво на съзнание.
-Объркване и/или възбуда (например при пациенти с деменция със снимки на възбуда).
-Необходимост от бавна и постоянна абсорбция на лекарството.
-Конвулсии.
-Ситуация на агония.
-Помага ни, ако искаме да избегнем чернодробния метаболизъм на лекарството, което ще се прилага 8, както останалите парентерални пътища.

Тази ситуация трябва да ни накара да се замислим и да обмислим разширяването на използването на подкожния път върху други остри и хронични процеси, при които пациентът може да се възползва от предимствата на този път и при които може би никога не сме обмисляли тази възможност (например как много пъти е "убоден" интрамускулно Buscopan и може ли да бъде поставен подкожно?).

Поставяне на подкожния маршрут

След измиване на ръцете и поставяне на ръкавици, ние продължаваме да прочистваме молеца с физиологичен разтвор (приблизително 0,5 ml) или директно с лекарството, което ще прилагаме.

След това мястото на пункцията се дезинфекцира с повидон йод 11 или алкохол 9, който трябва да бъде зона с чиста кожа, без рани и без косми (обикновено делтоидни, инфраклавикуларни и в по-малка степен горни коремни квадранти) 9,11, 13 (фигура 2).


Фигура 2. Зони на пробиване (NHS Голям Глазгоу, Отдел за остри услуги, Палиатив
Екип за развитие на практики за грижи. Насоки за използване на подкожни лекарства
в палиативни грижи. Преглед от март 2009 г.).

Преди това притисна кожата, за да идентифицира подкожната клетъчна тъкан, молецът се поставя с разрез под ъгъл 45 ° върху кожата, а отгоре се поставя прозрачна превръзка (Tegaderm®, Hydrofilm®) 9,11,13, което ще ни позволи да се наблюдава дали има усложнения на мястото на пункцията (фигура 3).


Фигура 3. Пункция на подкожна молец (Снимка: Lourdes Rodenas).

За сигурно фиксиране на иглата или тефлона може да се прикрепи „вратовръзка“ с лента. Дисталният край на крилната гайка се навива (самата пластмаса има тенденция да се търкаля винаги в една и съща посока) и се фиксира с нова прозрачна превръзка. И накрая, превръзка се поставя там, където сме отбелязали датата на поставяне (фигура 4).


Фигура 4. Прозрачна превръзка върху молец (Снимка: Lourdes Rodenas).

• Интермитентна подкожна инфузия, при която болусите на различни лекарства се използват по специфичен или планиран начин.

• В Непрекъсната подкожна инфузия, чрез която се постига постоянно и поддържано приложение на определена концентрация на едно или повече лекарства, благодарение на използването на резервоари за лекарства, известни като инфузори или двигатели на спринцовки 13 .

Интермитентна подкожна инфузия (болус или "болус")

Тази модалност може да се използва за прилагане на специфични дози, за титриране на дозата на опиоид или за прилагане на необходимите дози в моменти на криза (ние го наричаме "спасително лекарство", например в случаи на остра болка, диспнея и др.) 1- 4,6,7,9-13 .

Винаги ще поставяме малки обеми (максимум 2-3 ml, въпреки че ще имаме тенденция да не надвишава 2 ml). Чрез прилагане на лекарствата в болус ще получим плазматичен пик с ограничена продължителност във времето на желания ефект.

Важно е да запомните, че когато прилагате лекарството, по пътя на молеца ще остане „мъртъв“ обем; този обем от лекарството ще продължим да го "натискаме" с физиологичен разтвор (в някои случаи със същото лекарство), за да гарантираме, че цялата предписана доза преминава към подкожната клетъчна тъкан.

Непрекъсната подкожна инфузия (инфузори или шофьори)

Инфузорите са устройства, които са проектирани така, че лекарствата да пристигат постоянно и непрекъснато. Има няколко вида подкожни инфузори в зависимост от приетия обем и скоростта, с която се вливат лекарствата 3,8,9 .

Най-често срещаните са Голям обем (може да продължи до 7 дни) и Нисък обем (обикновено за използване 1-2 дни) (таблица 1). Обикновено вливането е за еднократна употреба, въпреки че има някои, които могат да се използват със същия пациент два и до три пъти без значителни промени в работата.


маса 1. Характеристики на инфузорите, които се използват най-често в нашата среда (Модифициран
от Лопес Имедио Е. Непрекъсната подкожна инфузия. Инфузионни помпи и устройства
лаптопи. В: Лопес Имедио Е. Сестринска грижа за палиативни грижи.
Мадрид: Редакционна Panamericana; 1998. Стр. 197-208).

Използвани наркотици

Лекарствата, използвани най-често по подкожния път, са: морфичен хлорид, трамадол, бутилкополамин (n-метилхиосцин бромид), скополамин, метадон, метоклопрамид, халоперидол, мидазолам, левомепромазин и дексаметазон 3 .

Въпреки това списъкът с лекарства, които можем да използваме, е много по-широк (таблица 2), като ранитидин, омепразол 14, фуроземид 15,16, кеторолак, бикарбонат, дексхлорфенирамин, ондансетрон и др. 3,8,9,11 .

Сред лекарствата, използвани в „болус“, трябва да имаме предвид, че някои може да са по-дразнещи от други и дори да се утаят, ако са смесени. Най-известният случай е случаят с дексаметазон, който, макар че може да се смесва само с морфичен хлорид, на практика винаги ще изисква отделен молец за приложението му, тъй като е дразнещ и има голям риск от валежи 10,11 .

По отношение на смесите от лекарства в инфузорите, трябва да имаме предвид, че няма много изследвания относно смесите, които могат да се използват. Въпреки това, според прегледаната литература 3,8,9,11,17 изглежда ясно, че има няколко безопасни смеси, които не увеличават риска от усложнения в сравнение с монотерапията 17. В нашата среда ще използваме физиологичен разтвор (в някои други страни те използват вода за инжекции, тъй като изглежда, че тя представлява по-малък риск от валежи) за лекарствената смес 3. Въпреки че се препоръчва да не се превишава сместа от три лекарства 3,11, до сместа от шест лекарства е използвана без видими промени 17 по отношение на ефективността и усложненията.

Все още остава да се проучи стабилността на различните смеси във времето. Ресурс, където можете да задълбочите различните видове микс, ще бъде следният електронен адрес: http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&sdop=searchform

Заключения

Подкожният път трябва да бъде ресурс, който се използва най-често в първичната помощ и не само при лечението на палиативни пациенти, но и при всяка остра или хронична патология, която може да се възползва от характеристиките, описани в този път.

Би било удобно да се организират малки клинични сесии от изключително практичен характер в екипите на здравните центрове, за да „изгубим страх“ и да научим малко по-добре за възможностите, които ни предлага този маршрут, освен да го включим в бакалавърския и следдипломния учебни програми по медицина и сестрински конкретни препратки в това отношение.

Библиография

1. Pascual López L, Portaceli Armià ± ada A, Ros SÃez A. Използване на подкожния път за контролиране на симптомите в здравен център. Aten Primary. Aten Primary 2001; 28: 185-7. [Връзки]

2. Roberts CJC, Keir S, Hanks G. Принципите на употребата на наркотици в палиативната медицина. В: Doyle D, Hanks G, MacDonald N, редактори. Оксфордски учебник по палиативна медицина. 2-ро изд. Ню Йорк: Oxford University Press; 2001. Стр. 223-36. [Връзки]

3. Ръководство за здраве. Подкожно приложение на лекарства в палиативни грижи. Ръководство за клинична практика за палиативни грижи. В: Ръководства за клинична практика в SNS. Достъпно на: www.guiasalud.es/egpc/cuinadospaliativos/completa/documentos/anexos/Anex6_Administracionfarmacos.pdf [Връзки]

5. Navarro Sanz R, Grau Santana P. Работа с непрекъснати инфузионни помпи по подкожен път. FMC 2008; 15 (6): 381-3. [Връзки]

7. Leno GonzÃlez D, Leno GonzÃlez J, Lozano Guerrero MJ, FernÃndez Romero A. Основи на непрекъснатото и болусно подкожно приложение при палиативни грижи. Глобално сестринство 2004; 5: 1-12. [Връзки]

8. Lpez Imedio E. Непрекъсната подкожна инфузия. Преносими инфузионни устройства и помпи. В: Лопес Имедио Е, редактор. Сестрински грижи за палиативни грижи. Мадрид: Редакционна Panamericana; 1998. Стр. 197-208. [Връзки]

9. NHS Голям Глазгоу, Отдел за остри услуги, Екип за разработка на практики за палиативни грижи. Насоки за използване на подкожни медикаменти в палиативни грижи. Преглед от март 2009 г. Достъпно на: http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf [Връзки]

10. Quera D, Roig M, Faustino A. Поставяне и поддръжка на подкожен маршрут. FMC 2003; 10 (8): 556-7. [Връзки]

11. Pascual López L, González Candelas R, Ballester Donet A, Altarriba Cano ML, ZGЎrate de Manuel V, García Royo A. Алтернативни пътища за орален път при палиативни грижи. Подкожният начин. Доклади от групата за домашни грижи на Валенсийското общество по семейна и обществена медицина. стр. 1-6. [Връзки]

13. GrahamF, Clark D. Шофьорът на спринцовката и подкожният път в палиативните грижи: изобретателят, историята и последиците. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (1): 32-40. [Връзки]

14. Agar M, Webster R, Lacey J, Donovan B, Walker A. Използването на подкожен омепразол при лечение на диспепсия при пациенти с палиативни грижи. J Pain Symptom Manage 2004; 28 (6): 529-31. [Връзки]

15. Goenaga MA, Millet M, Carrera JA, Garde C. Подкожен път: повече лекарства. Med Pal 2004; 7 (1): 28. [Връзки]

16. Tarabini-Castellani Ciordia P, Mendoza Ruiz de Zuazo H, Apraiz Garmendia L. Подкожно приложение на фуроземид при терминална сърдечна недостатъчност. Med Pal 2006; 13 (3): 118-19. [Връзки]

17. GЃvila Tato R. Непрекъсната подкожна инфузия: полезност на комбинацията от лекарства. Med Pal 2005; 12 (4): 215-19. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Умберто Сориано Ферндез,
Circunvalaci? N Walk No 136, 1 или B, 02006 - Албасете.
Имейл: [email protected]

Получено: 10 май 2009 г.
Приет: 28 август 2009 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons