Таблица 1. Еволюция на някои
хематични параметри
Фигура 2. Преглед
Събрах го
Фигура 3. Визуализация на
анатомичните части
Фигура 4. Стремеж към
много гъста жлъчка
Фигура 5. Подготовка за затваряне на "новия канал", идентифициране на ръбовете, които трябва да бъдат зашити
Фигура 6. Процес на фиксиране и анастомоза на жлъчния мехур към дванадесетопръстника
Описваме клиничния случай на испанско водно куче, което представи за консултация неспецифични симптоми на повръщане и диария. Окончателната диагноза, извършена чрез лапароскопско потвърждение, разкрива билиарно-холецистична патология, вероятно от първичен произход, разрешена с холецистодуоденостомия.
На консултация идва испанско водно куче, осемгодишно, мъж, цяло, без анамнеза за патологии, ваксинирано и обезпаразитено.
Той показва симптоми на апатия, анорексия, повръщане с остро начало и с жлъчно-стомашен характер и пастообразна и зловонна диария на тънките черва. При общия преглед не се наблюдава нищо забележително. Беше направена коремна рентгенография, която показа модел, съвместим с идиопатичен гастроентерит и проблемът беше овладян с гастропротекция, антиемеза и диета. С лечението се подобри за една седмица, след което отново се върна.
Симптоми и физически преглед
Животното развива остро повръщане от гастродуоденален произход, прострация и анорексия. Клиничният преглед позволява намирането на важни данни: хипертермия (40 ° C), жълтеникави лигавици, лек дискомфорт в коремната черепна област. Той означава загуба на тегло, но с добро състояние на хидратация. Специфичното изследване на стомашно-чревната система не разкрива големи аномалии; при ректална палпация изпражненията са нормални на външен вид и форма. Собствениците съобщават за тъмножълта урина.
Най-голямото подозрение, посочено от клиничните находки, изглежда има чернодробно значение, има жълтеница и възможна билирубинурия.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза включва хемохромоцитометрично и биохимично изследване, коремна рентгенография и, в заключение, диагностична лапаротомия, която в този случай е решаваща.
Хемограмата разкрива силна неутрофилна левкоцитоза, с пълна нормалност на червените кръвни линии; биохимия, значително увеличение на глутамино-пирувиновата трансаминаза (GPT), алкална фосфатаза (ALP) и билирубин, с нормална амилаза, креатинин и урея (Таблица 1).
Латеро-латералната рентгенография показва загуба на детайли в черепната област на корема в проекционната област на черния дроб; далакът е много удължен във вентралната част на корема и разпределението на газовете е физиологично в дебелото черво. В черепната кухина масовите ефекти могат да се дължат на пилора, чернодробната маса, жлъчния мехур и панкреаса. В този случай не се идентифицира конкретна посока, към която се движи масата, и този факт поражда съмнения относно нейната същност (фигура 1).
Анализът на урината показва билирубинурия с липса на кръв, хемоглобин и левкоцити.
Съпътстващите клинични находки показват чернодробно заболяване. По-конкретно, иктеричният знак с билирубинурия, тежка хипербилирубинемия, непридружена от хемолиза, ALP и повишен GPT, би показал проблем с жлъчката. Като се задълбочим в изследването на жълтеница, първото нещо, което трябва да се идентифицира, е местоположението му, според което жълтеницата ще бъде предхепатална, чернодробна или постхепатална:
- Може да се изключи предхепатална жълтеница, тъй като няма съответствие на евентуална хемолиза. Разграничаването на чернодробната и постхепаталната може да бъде по-трудно според данните, с които разполагаме.
- Разграничаването между директния и индиректния билирубин не дава полезни индикации за локализацията, тъй като според физиологията на този метаболит на хемоглобина може да се увеличи неразличимо и при двете.
- Трябва да направим диференциална диагноза между чернодробна и постхепатална жълтеница, с която имаме различни патологии, класифицирани като първични на жлъчната система или вторични по отношение на хроничните чернодробни патологии.
В зависимост от местоположението препятствията могат да бъдат интрахепатални или екстрахепатални и също така пълни или частични.
Клинично в нашия случай е очевидно отсъствието на алкохолни изпражнения (бели поради липса на смилане на мазнини), което би оправдало липсата на тотална жлъчна обструкция.
По време на операцията в лабораторията е изпратена проба от жлъчка за микробиологично изследване. Жлъчната култура е интересна, защото позволява диференциална диагноза между хепатобилиарни заболявания като гноен холангит, абсцес на черния дроб, холецистит и холелитиаза.
62% от положителните за културата случаи потвърждават холецистит (Karin A. Wagner). Допълнителен тест, който също може да се извърши, е трансхепатална холецистична пункция, ръководена от ултразвук за получаване на жлъчна проба.
Животното се стабилизира за един ден с гастропротекция (ранитидин), антибиотична терапия (амоксицилин-клавуланат и енрофлоксацин), висцерална аналгезия (флуниксин меглумин), флуидна терапия (NaCl, допълнена с К) и жлъчегонно средство. Рентгеновите и кръвните изследвания се повтарят на следващия ден. Рентгенографската ситуация не повдига нови хипотези: анализът на кръвта потвърждава намаляване на неутрофилната левкоцитоза, увеличаване на билирубинемията и увеличаване на стойностите на чернодробните ензими. Температурата е нормална и иктеричното оцветяване става по-очевидно.
Животното влиза в операционната за проучвателна лапаротомия и евентуално хирургично разрешаване на проблема, подозирайки екстрахепаталното му местоположение. Решението е взето след клинично изключване на възможен панкреатит (поради еволюция, клинични признаци и лабораторни стойности).
Хирургическа интервенция
Изпълняваме традиционния черепен подход към пъпа с помощта на прибиращо устройство Gelpi. Визуализира се коремната кухина, която не показва наличието на асцитна течност, и чернодробният паренхим, който макроскопски не представя аномалии по размер или цвят.
Това, което се откроява, е много увеличеният жлъчен мехур, който излиза и отклонява десния медиален и квадратен лоб на черния дроб, с удебелена, белезникава стена и без типичната пириформена форма; компресията не се изпразва в общия жлъчен канал. Панкреасът има нормален външен вид и размер (Фигура 2).
Подготвяме полето да започне с холецистотомия, за да проверим вида на съдържанието; Жлъчният мехур е заобиколен от стерилна марля, за да се ограничи възможното разливане на жлъчката в корема. Извършваме пункция с игла, която постига само частично изпразване на много дебела и организирана жлъчка. Поставяме две насочващи точки, за да улесним държането и да визуализираме вътрешно колецистите, съдържанието се изпразва и частично се изпраща за отглеждане.
Жлъчката е много плътна, тъмночервена на цвят и с агрегати, съвместими със съсиреци (Фигура 4).
Решено е да се извърши холецистодуоденостомия (Фигура 6).
Прилагаме нежна тракция на жлъчния мехур, като правим тъпа дисекция, за да го освободим леко от черния дроб, се избира близката част на дванадесетопръстника и се прилагат две серомускулни насочващи точки към дванадесетопръстника.
Носим жлъчния мехур в апозиция с избрания антимезентериален ръб на дванадесетопръстника, поставяме непрекъснат абсорбиращ шев шев между лигавицата на жлъчния мехур и този на дванадесетопръстника (предварително поставен шев); този раздел ще бъде частта, в която ще бъде изградена анастомозата между холециста и дванадесетопръстника (фигура 3).
Удължаваме разреза на холецистотомията в жлъчния мехур и вкарваме вътре стерилна марля, друг подобен разрез се прави в дванадесетопръстника след поставяне на чревни скоби. По този начин постигнахме два приблизителни разреза по предварително поставената шевна линия, държани от насочващите точки (Фигура 5).
Лигавицата на жлъчния мехур и лигавицата на дванадесетопръстника се зашиват с 2-0 резорбируем материал, започвайки с двата ръба, най-близо до предварително позиционирания шев на областта, която трябва да се анастомизира. Марлата се отстранява от вътрешността на жлъчния мехур и след това зашиваме двете най-отдалечени стени; като по този начин се постига анастомоза между дванадесетопръстника и жлъчния мехур, която позволява улесненото отделяне на жлъчка.
Следоперативният период се състои от антибиотична терапия с цефалексин и амоксицилин, които се екскретират активно с жлъчката. Също така прилагаме витамин К, специална чернодробна диета, метионин и флуниксин меглумин. Проверяват се и дневните нива на черния дроб, включително стойностите на билирубина.
Резултатът от жлъчната култура е отрицателен, тоест няма наличие на бактерии в жлъчката.
Дискусия
Първичните жлъчни патологии трябва да се вземат предвид при диагностичните изследвания на всяко животно, което се консултира със симптоматично анамнеза за повръщане, диария, анорексия, апатия и загуба на тегло. Понякога клиничните находки са много показателни за проблема, сред които се откроява жълтеница, определена като жълто оцветяване на изследваната лигавица и склерата.
Когато се сблъскаме със случай на жълтеница, трябва да имаме предвид метаболитния цикъл на хемоглобина, който започва в клетките на Kuppfer на черния дроб, където се поемат стари червени кръвни клетки (полуживот от 100 дни) и от тях хемоглобинът, който следва ензимен процес, който го трансформира в биливердин преди и билирубин по-късно; той пресича мембраната на хепатоцитите и навлиза в кръвта. Неговото хидрофобно качество го прави свързващ се с албумин, като представлява индиректен билирубин, който не се филтрира в бъбреците. Чрез венозната циркулация се връща в черния дроб, той се улавя и конюгира с глюкуронова киселина, образувайки директен или конюгиран билирубин, който напуска жлъчните канали и се съхранява в холецистата. Ако има някакъв провал по този път на поемане, конюгиране и секреция, животното може да прояви така наречения синдром на жълтеница (хипербилирубинемия). Чрез определяне на местоположението му можем да разграничим жълтеница на предхепатална, чернодробна и постхепатална.
Не е полезно да се разделя непрекият билирубин от директния; Билирубинът се счита за нечувствителен маркер на чернодробно заболяване: той се повишава само в напреднал стадий на чернодробно заболяване и клиничното му откриване чрез визуализация на жълтеница се случва само когато стойностите са по-големи от 2-3 mg/dl. По отношение на билирубина в урината (билирубинурия), ще се открие само директният, тъй като индиректният, конюгиран с албумин, не преминава през бъбречния филтър. Като цяло при чернодробните заболявания първото нещо, което се случва, е билирубинурия и едва по-късно е хипербилирубинемия.
Наличието на силно кондензирана жлъчка може да е индикация за некротизиращ холецистит, който се появява, когато бактериите увреждат стената на жлъчния мехур, понякога причинявайки изтичане на леко заразена жлъчка в перитонеума, което ще доведе до еволюция на повече или по-малко локализиран перитонит (капсулиран холеперитонит или дифузен) в зависимост от неговата плътност.
Негативността на жлъчната култура намалява подозрението за първичен холецистит, тъй като, както споменахме по-рано, в 62% от случаите културата е положителна. Отслабването на клиничните симптоми и лабораторните резултати след операцията показват пълна ефективност на холецистодуоденостомията. Стойностите на билирубина в кръвта се нормализират от три дни, а стойностите на GPT, макар и все още високи, намаляват. В този случай левкоцитозата не може да се обясни, че има холецистичен произход, но вероятно се дължи на вторична чревна дисбиоза, тъй като пациентът е дал оптимален отговор на антибиотичната терапия.
Поради еволюцията на животното и резултатите от лабораторията, патологията, която ще бъде потвърдена в този случай, би била жлъчно мукоцеле, малко известна патология, която включва хиперпродукция на слуз от специализирани клетки на стената на жлъчния мехур и че в началният му етап представлява образуването на винаги по-плътна жлъчка до образуването на истинска желатинова маса. Етиологията и патогенезата са несигурни, но тя е свързана с холецистит, холелитиаза и муцинозна хиперплазия на лигавицата на жлъчния мехур.
Заключения
В обобщение, първичните жлъчни патологии, описани в литературата, включват: мукоцеле на холециста, холелитиаза или холедохолитиаза, холецистит, неоплазия, холецистит паразитоза, аплазия на жлъчния мехур, холангит или жлъчна мукоцеле. Тези заболявания често се потвърждават чрез операция или по време на аутопсия. При диференциалната диагноза рентгенографията е доста неспецифична, като ултразвукът е изборен тест. Последното може да бъде много полезно в случаите на холецистична патология за насочване на трансхепатална холецистична пункция. Ултразвуковото изображение със звезден модел е характерно за мукоцеле поради хиперехогенността на жлъчката.
Тестът на жлъчката не се използва рутинно, но може да бъде много интересен; има статии, които описват връзката между наличието на патогени (Escherichia coli, Klebsiella, бактериоиди) и холецистична болест.
Основен проблем по време на диагностичното изследване е хематобиохимичната интерпретация, фокусирайки вниманието върху алкалната фосфатаза, билирубина, GPT и холестерола. Внимателният физически преглед на животното ще разкрие патогномоничните аспекти на жлъчните патологии като жълтеница, билирубинурия, ахолични изпражнения и много неспецифични симптоми като повръщане, апатия и анорексия.
Библиография
- Martínez R. G., García C. L., Sánchez C. K., CostatinoC. F; Мукоцеле в жлъчния мехур на куче: клинично патологично проучване.
- Карин А. Вагнер; Бактериалната култура е резултат от черния дроб. Вестник по ветеринарни вътрешни болести 2007; 21: 417-424.
- Фосум Тереза; Хирургия на малки животни, второ издание, Intermédica 2004.
- F.J. Ван Слуйс; Атлас на хирургията на дребни животни. Масън Салват.
- Birchard Sherding; Клинично ръководство за процедури с малки животни; Mc Graw Hill, 2002.
- Нелсън и Куто; Вътрешна медицина за малки животни, четвърто издание; Мосби, 2004.
- Спилман Томас; Кучешки заболявания на жлъчните пътища: как да ги разкрием и лекуваме. Публикувано в IVIS с разрешение на WSAVA.
ВЕТЕРИНАРИ
Санчес Лукас, Августин,
Моналди, Алесандро,
Кашон Казорла, Мария,
Франко Гереро, Глория.
Университети в Мурсия и Болоня
Изображения, предоставени от авторите