предсърдно мъждене

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Clinical Journal of Family Medicine

версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam, том 7, номер 3, Albacete, октомври, 2014 г.

http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2014000300006В

ПАЦИЕНТ С.

Нещо старо, нещо ново и нещо бавно?

Нещо старо, нещо ново и. нещо бавно?

Марта Санчес Гарсия а, Илеана Габриела Томойу а, Федерико Хойо Гомес б и Хосе Андрес Делгадо Касадо c

до М.И.Р. на семейната и общностната медицина. Здравен център Ciudad Real II. Сиудад Реал (Испания).
b Семеен лекар. Здравен център Calzada de Calatrava. Сиудад Реал (Испания).
c Семеен лекар. Здравен център Ciudad Real II. Сиудад Реал (Испания).

Тази работа е представена като устна комуникация на V конгрес SEMERGEN Castilla-La Mancha, проведен в Талавера де ла Рейна (Толедо - Испания), на 7 и 8 март 2014 г.

Предсърдно мъждене (AF) е най-честата аритмия в клиничната практика. Той е отговорен за високата заболеваемост и смъртност. Пациент с известна AF, който следва лечението по подходящ начин и започва със световъртеж, трябва да предупреди семейния лекар. Електрокардиограмата е от съществено значение за правилната диагноза: наличието на брадикардия при пациент с ПМ. Тази клинична ситуация е причина за насочване към болница, която не може да бъде отложена за извършване на етиологично проучване и адекватно лечение предвид тежестта на клиничната картина.

Ключови думи: Предсърдно мъждене. Брадикардия Автотриовентрикуларен блок.

Предсърдно мъждене (AT) е най-честият вид аритмия в клиничната практика. Това причинява висок процент на заболеваемост и смъртност. Пациент с известна ФП, който следва адекватна терапия и започва да се чувства замаян, трябва да предупреди своя лекар. Електрокардиограмата е от съществено значение за правилната диагноза: наличието на брадикардия при пациент с ПМ. Тази клинична ситуация представлява непрекъсваема причина за насочване на пациента към болницата, за да се извърши етиологично проучване и адекватна терапия поради сериозността на тази клинична картина.

Ключови думи: Предсърдно мъждене. Брадикардия. Атриовентрикуларен блок.

Въведение

Генезисът на предсърдно мъждене (AF) продължава да бъде обект на спорове 1,2. Вероятно съответства на сложно взаимодействие между дразнители, които причиняват неговото иницииране, и предсърдно анатомичния субстрат, необходим за неговото продължаване. Характеризира се с наличието на неравномерни R-R интервали и отсъствието на определени Р вълни в повърхностната електрокардиограма (ЕКГ), въпреки че в някои случаи може да се наблюдава определена редовна предсърдна електрическа активност в някои ЕКГ отвеждания. Дължината на предсърдния цикъл, когато е видим, обикновено е променлива и обикновено надвишава 300 удара в минута (bpm) 2. Обикновено се проявява с бърза камерна реакция. Тя може да бъде симптоматична или асимптоматична в зависимост от сърдечната честота, продължителността и наличието или отсъствието на структурно сърдечно заболяване 3 .

Честотата на ПМ се увеличава с възрастта и като последица от прогресивното стареене на населението, разпространението се е увеличило през последните години 2. В проучването Framingham се наблюдава увеличаване на разпространението му между периода между 1968 и 1970 г. и между 1987 и 1989 г., като съответно от 3,2% до 9,1% 2. През последните години нараства процентът на постъпванията в болници и увеличаването на разходите за здраве 2. Значението на ФП се дължи на факта, че той е водещата причина за емболични събития, особено мозъчно-съдови инциденти. Според проучването Framingham този риск се увеличава при наличие на сърдечни заболявания, като се оценява рискът от мозъчно-съдови инциденти с 1,5% във възрастовата група между 50 и 59 години и с 30% в групата на възраст 80-89 години. Четири. По същия начин има класически, добре дефинирани рискови фактори, участващи в развитието на ПМ. От всички тях артериалната хипертония е основната 2 .

Клиничен случай

79-годишен мъж със затлъстяване, артериална хипертония (НТ), захарен диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, ПМ, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и синдром на сънна апнея. Тя отиде на консултация за първична помощ поради световъртеж с усещане за обръщане на предмети, особено при ходене, което отстъпи при почивка. Тя се позовава на увеличаване на обичайната си диспнея. Не е имало загуба на съзнание, болка в гърдите, повръщане или студена пот. Редовно се подлага на лечение с амлодипин, репаглинид, нитроглицерин (пластири), аценокумарол, аторвастатин, атенолол, ацетилсалицилова киселина, спиронолактон, изофанов инсулин протамин, парацетамол-трамадол и омепразол, с добро съответствие.

При физикален преглед се откроява наличието на аритмия при сърдечна аускултация, с бавни, тъпи тонове, без шумове. Радиалните импулси са налични и симетрични. При белодробна аускултация се наблюдава генерализирана хиповентилация, без допълнителен шум. Неврологичният преглед е строго нормален. Той представя оток с ямки до коленете и признаци на хронична венозна недостатъчност в долните крайници. С пулсов оксиметър откриваме сърдечна честота от 30 удара в минута (bpm) и насищане с кислород от 90%.

Като се имат предвид симптомите на пациента (виене на свят с усещане за въртящи се обекти, без други добавени симптоми) и откритата сърдечна честота, беше решено да се направи ЕКГ (Фигура 1).

След оценка на ЕКГ и предвид личната история на пациента (HTN, исхемична болест на сърцето), сравнихме записа, получен с предишна ЕКГ, извършена преди три години по време на хоспитализация за епизод на обостряне на ХОББ (Фигура 2).

Сравнявайки двата електрокардиографски записа, се потвърждава, че брадикардия не се е появила и че QRS комплексите сега изглеждат ритмични, но не се оценяват P вълни, така че с оглед на получената ЕКГ и клиниката, беше решено пациентът да бъде насочен към Спешна помощ Болнична служба.

С диагнозата бавен ФП, отрицателното хронотропно лечение беше отменено, без подобрение. Предвид липсата на отговор на тази мярка, беше взето решение за прием в кардиологията. След цялостно проучване беше достигната окончателната диагноза на ПМ с напреднал атриовентрикуларен блок и симптоматичен блок от дясния сноп от степен III, поради което беше имплантиран постоянен пейсмейкър. Пациентът еволюира благоприятно: симптомите изчезват и сърдечната честота се контролира.

AF е най-честата продължителна аритмия в клиничната практика и е отговорна за високата заболеваемост и смъртност 1-4. Симптоматичната ФП (световъртеж, брадикардия) е критерий за насочване към болница, който не може да бъде отложен за етиологично проучване. Трябва да помислим за съществуването на промяна в проводимостта (пълна блокада на атриовентрикуларния възел, която брадикардизира скоростта, появяваща се нодален ритъм) 1,4 .

Бавен AF се счита за такъв, който представя камерна реакция по-малка от 60 bpm с нередовни QRS комплекси. За разлика от бавния AF, AF с напреднал или пълен атриовентрикуларен блок показва предсърдно мълчание (на ЕКГ не се виждат P вълни) и ритмични QRS комплекси, които могат да бъдат тесни (възлова евакуация) или широки (инфранодална ескалация). Причините са същите като тези на бавния ФП: лекарства (дигоксин, бета-блокери, блокери на калциевите канали), нарушения на течностите и електролитите или вагусна хипертония. Ако се открие обратима причина, лечението ще бъде тази на споменатата причина 1. Ако не е открита обратима причина и брадикардията е симптоматична, е показано имплантиране на постоянен пейсмейкър 1,2. Контролът на сърдечната честота при пациенти с ПМ е важен, за да се избегнат усложнения, свързани с него и да се контролират симптомите 2 .

Новата диагноза бавен ФП всъщност е известният ФП при пациент с напреднал атриовентрикуларен и блок на десния сноп.

Библиография

1. Рубио Алонсо Б, Диас Антон Б, Молина Мартин де Николас J, Фонтенла Церезуела А. Брадиаритмии. Лекарство. 2013; 11 (38): 2288-95. [Връзки]

2. Calvo Galiano N, García-Bolao I. Предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Лекарство. 2013; 11 (39): 2338-45. [Връзки]

3. Браво Амаро М, Lake Pose E, Roca Fernández FJ. Предсърдно мъждене при спешни случаи на първична помощ. Cad Aten Primary. 2011; 18: 117-22. [Връзки]

4. Valdeavero Pastor M, Delgado Rubio A, Alejandre Lázaro G. Предсърдно мъждене при брадикардия. Какво можем да направим? Семерген. 2005; 31 (3): 132-5. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Марта Санчес Гарсия.
Здравен център Ciudad Real II.
C/Палма, 11.
C.P. 13001. Сиудад Реал (Испания).
Имейл: [email protected].

Получено на 22 март 2014 г.
Приет за публикуване на 27 април 2014 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons