REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74 (4): 263 - 266

Клинични случаи

ПЪРВИЧЕН ХИПЕРПАРАТИРОИДИЗЪМ И БРЕМЕННОСТ: ДОКЛАД ЗА СЛУЧАЙ

Ernesto Perucca P. 1, Eduardo Cuellar J. 1, Eliecer Pincheira U. 4, Rocío Arenas P. 1, Eduardo Betancourt O. 4, Francisco Díaz M. 1, Giovanni Peña M. 4, Eddy Delgado G. 4, Miguel González P. 2, Fernando Uribe R. 2, Jorge Castillo A. 3, Moisés León V. a

1 Отделение за фетална медицина на майките, Акушерска и гинекологична служба, болница Barros Luco Trudeau, Чили; 2 Служба по хирургия, болница Barros Luco Trudeau, Чили; 3 Патологична анатомична служба, болница Barros Luco Trudeau, Чили. 4 Следдипломна програма по акушерство и гинекология, Университет Чили, Чили.

студент, Медицински факултет, Чилийски университет, Чили.

Първичният хиперпаратиреоидизъм (HPTP) се характеризира с автономна хиперсекреция на паратиреоиден хормон (PTH), която причинява хиперкалциемия и хиперкалциурия с кости, бъбреци и други части на тялото в различна степен. HPTP има разпространение 1 на 1000 сред общата популация и се среща по-често при жените, отколкото при мъжете. Представянето му по време на бременност е рядко и усложненията, получени от хиперкалциемия, могат да засегнат както майката, така и плода. Представяме случая с 37-годишна пациентка с 10-седмична бременност, която е приета в службата с диагнози нефрокалциноза и остър пиелонефрит, която е диагностицирана с първичен хиперпаратиреоидизъм, чиято етиология е единичен паращитовиден аденом.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Първичен хиперпаратиреоидизъм, бременност

Първичният хиперпаратиреоидизъм (HPTP) е разстройство, характеризиращо се с повишени нива на паратиреоиден хормон (PTH), което води до хиперкалциемия и хиперкалциурия, с променлива костна, бъбречна и други системи. HPTP има разпространение 1: 1000 сред общата популация и е по-често при жените, отколкото при мъжете. По време на бременност е много рядко и усложненията му се дължат на хиперкалциемия и могат да засегнат майката и плода. Представяме случая с 37-годишна жена с бременност 10 + 2 седмици, която е приета в нашата болница с нефрокалциноза и инфекция на пикочните пътища, на която е диагностициран първичен хиперпаратиреоидизъм, чиято етиология е единичен паратиреоиден аденом.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Първичен хиперпаратиреоидизъм, бременност

ВЪВЕДЕНИЕ

Калциевата хомеостаза по време на бременност е адаптирана да насърчава активното снабдяване на 25 до 30 грама калций за плода, запазвайки майчината костна структура (1,2). Тези регулаторни механизми се контролират главно от действието на неспецифичен калциев рецептор и от различни хормони, като основният е паратиреоидният хормон. (1,2)

Ролята на паратиреоидния хормон (PTH) при бременност не е добре дефинирана и действията му са многобройни, като участие в калциевата хомеостаза, ембриогенеза, формирането на скелета на плода и регулирането на майчиния калций (1).

Хиперкалциемията на бременността може да има различни етиологии, като най-честата е първичната хиперпаратиреоидизъм (PPH), дефинирана като персистираща хиперкалциемия и хиперкалциурия, свързани с повишени нива на паратиреоиден хормон (1,2,3).

HPTP е много рядък обект (1,3), разпространението на 1 на 1000 е описано сред общата популация, засягащо предимно пациенти над 45-годишна възраст, като е по-често при жените, отколкото при мъжете (2,4). Hunter & Turn-bull през 1931 г. (5) съобщава за първия случай на HPTP по време на бременност.

Хирургията е ефективна и безопасна алтернатива на консервативното лечение (8). Първата паратиреоидектомия е извършена от Petit & Clarcken 1947 (11).

Представяме случая на бременна жена, приета поради остър пиелонефрит и анамнеза за нефрокалциноза, при която е диагностициран PHPT поради единичен паратиреоиден аденом.

Клиничен случай

37-годишна пациентка, многородна с 2 вагинални раждания, последната през август 2003 г., с анамнеза за нефрокалциноза и нефромегалия, диагностицирана през 2004 г. Тя е приета в Акушерско-гинекологичната служба на болница Barros Luco-Trudeau на 15 май, 2008 г., получена от болница Сан Луис де Буин, с 10-седмична бременност по дата на последната менструация според ранния ехограф. Той представя компромис с общото състояние на скорошното начало, гадене, повръщане и интензивна епигастрална болка, диагностициране на остър пиелонефрит. Започна антибиотично лечение с цефтриаксон и тя беше преместена в нашия център, за да завърши проучването и управлението. При постъпване също се забелязват умерена желязодефицитна анемия и анамнеза за продължително развитие на загуба на тегло, астения, адинамия и миалгия.

При постъпване в службата, антибиотичното лечение с цефалоспорини от първо поколение (цефазолин) продължава и оценява от екипа по нефрология, който изисква тестове за изследване на тяхната основна бъбречна патология: PTH, калций, фосфемия, калциурия и бъбречна функция. Резултатите показват наличие на хиперкалциемия, хиперкалциурия и повишаване на PTH, диагностициране на HPTP. Започва обилна парентерална хидратация и се добавя фуроземид, за да се избегнат усложнения, получени от хиперкалциемия.

Изисква се ултразвук на маточната шийка, който показва хипоехогенен възел в задната част на щитовидната жлеза, васкуларизиран на доплер, без патологични калцификации, 1,3 х 0,8 cm, с нормално изглеждаща щитовидна жлеза, без данни за фокални лезии или аденопатия (Фигура 1).

Беше сключен левият паратиреоиден аденом, който беше оценен от екипите по ендокринология и хирургия на главата и шията, и беше планирано неговото хирургично разрешаване и предишна оценка чрез анестезиология. Операцията е извършена на 2 юни 2008 г., на 13 седмици от бременността, където са извлечени остатъците на паращитовидните жлези и остатъците на бранхиалния тимус, чиято биопсия потвърждава диагнозата (Фигура 2 и Фигура 3), без да се представят инциденти по време на интервенцията. По-късно тя еволюира задоволително, с нормализиране на нивата на калций и PTH в кръвта на втория следоперативен ден (Таблица I). Тя се изписва 4 дни по-късно в добро общо състояние, като акушерската ехотомография показва жив плод, на 13 седмици, с нухална полупрозрачност 2,2 mm и налична носна кост.

Той продължи да контролира в Акушерската поликлиника с висок риск в добро общо състояние, с адекватно наддаване на тегло и нормални нива на калций и PTH. Спонтанно раждане на 19 ноември 2008 г. в 37 гестационна седмица, получаване на живо новородено, мъж, 2 974 g, размер 48 cm, Apgar 8-9.

Първата трудност с HPTP е в установяването на диагнозата, тъй като в повечето случаи симптомите са малко и когато са налице, те не са много специфични. Ако към това се добавят и симптомите на бременността, които могат да прикрият хиперкалциемията (12,13), в процеса на диагностика е изправено голямо предизвикателство, така че познаването на тази същност от здравните специалисти е ключово, когато става въпрос за подозрение за тази патология. В този случай пациентът представи дългогодишни симптоми, предполагащи хиперкалциемия, които не доведоха до ранна диагностика, въпреки анамнеза за нефрокалциноза.

бременност

Фигура 1. Ехотомография на врата. Вижда се възел на паращитовидната жлеза (стрелка).

Фигура 2. Хирургичен образец.

Описано е, че диагнозата HPTP се поставя при наличие на хиперкалциемия, повишени нива на паратиреоиден хормон и продължителна хиперкалциурия (3), всички тези находки открити при пациента. В допълнение, етиологията е единичен паратиреоиден аденом, съответстващ на описания в литературата (2,8).

Ултразвукът на маточната шийка е най-показаната образна техника, поради противопоказание за употребата на радиоактивни изотопи по време на бременност (8,14). В момента лечението по избор е хирургично отстраняване на паратиреоидния аденом, извършено през втория триместър на бременността (15).

Фигура 3. Хистология на паратиреоиден аденом.

ЕВОЛЮЦИЯ НА КОНЦЕНТРАЦИЯТА НА КАЛЦИЙ, ФОСФОР И ПТХ В ПЛАЗМА И РЕФЕРЕНТНИ СТОЙНОСТИ

Консервативното лечение с обилна хидратация, нормокалциемична диета и фуроземид е показано само докато е планирано окончателно хирургично лечение (14). Други лекарства, използвани за лечение на хиперкалциемия, като калцитонин или бисфосфонати, не се препоръчват по време на бременност (10).

Ние подчертаваме рецензията на Нели (16), в нейното проучване се стига до заключението, че пациентите, които са представили PPH и са получили консервативно лечение, са имали по-висока честота на неонатални усложнения от тези, които са получили хирургично лечение. Освен това, тези автори препоръчват извършването на паратиреоидектомия през втория триместър на бременността, както е извършено при нашия пациент. Хирургичното лечение през първия триместър на бременността увеличава риска от фетални тератогенни увреждания, получени от анестезия, докато, ако се извършва през третия триместър, рискът от преждевременно раждане се увеличава (16). Schnatz et al. (8) установяват поредица от хирургични показания при бременни жени, представени в таблица II.

HPTP е рядък обект, който може да причини значителна заболеваемост и смъртност както при бременната жена, така и при плода. Трудно е да се диагностицира, затова се изисква това да е патология, известна на специалистите и лекарите като цяло, за да се извърши интервенция на точното място и време.

ХИРУРГИЧНИ ПОКАЗАНИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ПАЦИЕНТИ (8)

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Kohlmeier L, Marcus R. Калциеви нарушения при бременност. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24 (1): 15-39. [Връзки]

2. Eigelberger MS, Clark OH. Хирургически подходи към първичен хиперпаратиреоидизъм. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29 (3): 479-502. [Връзки]

3. Carella MJ, Gossain VV. Хиперпаратиреоидизъм и бременност. Доклад и преглед на случая. J Gen Intern Med 199; 7 (4): 448-53. [Връзки]

4. Schneider B, PeschgensT, Hórnchen H, Schild R, Ku-tta T. Първичен хиперпаратиреоидизъм в тримесечието на бременността. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120 (33): 1123-6. [Връзки]

5. Hunter D, Turnbull H. Хиперпаратиреоидизъм: генерализиран фиброзен остеит с наблюдение върху костите, паращитовидния тумор и нормалната паращитовидна жлеза. Br J Surg 1931; 19: 203-6. [Връзки]

6. Ficinski ML, Mestman JH. Първичен хиперпаратиреоидизъм по време на бременност. Endocr Pract 1996; 2 (5): 362-7. [Връзки]

7. Местман Дж. Паращитовидни нарушения на бременността. Se-min Perinatol 1998; 22 (6): 485-96. [Връзки]

8. Schnatz PF, Curry SL. Първичен хиперпаратиреоидизъм по време на бременност: Управление, основано на преследване Obstet Gynecol Surv 2002; 57 (6): 365-76. [Връзки]

9. Graham EM, Freedman LJ, Forouzan I. Вътрематочно забавяне на растежа при жена с първичен хиперпаратиреоидизъм: доклад за случая. J Reprod Med 1998; 43 (5): 451-4. [Връзки]

10. Shangold MM, Dor N, Welt SI, Fleischman AR, Crens-haw MC Jr. Хиперпаратиреоидизъм и бременност, преглед. Obstet Gynecol Surv 1982; 37 (4): 217-28. [Връзки]

11. Petit DW, Clark RL. Хиперпаратиреоидизъм и бременност. Am J Surg 1947; 74: 860. [Връзки]

12. Torres I, Carral F, García A, Aguilar M. Първичен хиперпаратиреоидизъм и бременност. Ендокринология 2003; 50: 175-7. [Връзки]

13. Молич МЕН. Ендокринни спешни състояния по време на бременност. Baillieres Clin Endocrinol Metab 199; 6 (1): 167-91. [Връзки]

14. Национални здравни институти. Изложение на конференцията за консенсус относно първичния хиперпаратиреоидизъм. J Bone Miner Res 1991; 6: S9-13. [Връзки]

15. Rooney DP, Traub Al, Russell CF, Hadden DR. Излекуване на хиперпаратиреоидизъм при бременност чрез стернотомия и отстраняване на медиастинален паратиреоиден аденом. Postgrad Med J 1998; 74 (870): 233-4. [Връзки]

16. Кели TR. Първичен хиперпаратиреоидизъм по време на бременност. Хирургия 1991; 110 (6): 1028-34. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]