Плевралното пространство се определя от висцералната плевра, която покрива белия дроб, и париеталната плевра, която покрива гръдната стена, диафрагмата и медиастинума. В повечето случаи плевралният излив се причинява от застойна сърдечна недостатъчност, пневмония и рак. Спонтанният пневмоторакс е друга причина за плеврален излив с честота, подобна на тази на ятрогенния пневмоторакс.
През предишните години беше постигнат важен напредък в познанията по биология и свързаната с тях патофизиология, както и в лечението на парапневмонични изливи, емпием и злокачествени плеврални изливи; също и по отношение на високата смъртност, свързана с немалигнен излив и транссудати.
От друга страна, дефинициите и управлението на пневмоторакс също са се развили. За тези условия целите на грижите за пациентите са бърза и ефективна диагностика с минимално инвазивни интервенции, за да се избегне необходимостта от множество процедури и да се сведат до минимум дните на хоспитализация и да се увеличи качеството на живот.
Анатомия и патофизиология на плеврата |
Когато нормалните бели дробове се изтеглят от гръдната кухина, обемът им на газ намалява в резултат на еластично прибиране. Гръдната стена, от друга страна, в края на дъха и под въздействието на нормалното атмосферно налягане (т.е. до функционален остатъчен капацитет) има тенденция да се разширява. Този баланс на физическите сили поддържа леко отрицателно налягане в плевралното пространство, от -3 до -5 см вода.
Физиологията на функцията на плевралното пространство при хората е неясна. Една теория твърди, че плеврата служи като еластична серозна мембрана, която позволява промени във формата на белите дробове по време на дишането, докато други предполагат, че леко отрицателното плеврално налягане предотвратява ателектазата чрез поддържане на положително транспулмонално налягане. При хората париеталната и висцералната плевра се сливат в белодробния хилум, разделяйки гръдния кош на две несвързани пространства (хемиторакс).
При разглеждането на плеврата е важно да не се мисли само за плевралното пространство, тъй като както висцералната, така и теменната плевра играят важна роля за поддържане на нормалната хомеостаза. Плеврата е покрита от мезотелиални клетки, които са метаболитно активни и произвеждат много вещества, включително богати гликопротеини, хиалуронова киселина, азотен оксид и трансформиращ растежен фактор β. През последните години изследванията значително подобриха нашето разбиране за образуването и резорбцията на плевралната течност.
Изчислено е, че всяка плеврална кухина съдържа почти 0,26 ml течност/kg телесно тегло при хората. Тази течност се произвежда и абсорбира главно върху теменната повърхност и зависи от баланса между разликите в хидростатичното и онкотичното налягане на системната и белодробната циркулация и плевралното пространство.
Плевралните лимфни съдове са отговорни за реабсорбцията на плевралната течност и скоростта на потока на тези съдове може да се увеличи с фактор приблизително 20 в отговор на увеличаване на образуването на плеврална течност. Следователно, клинично значим излив ще се наблюдава само когато производството на течности значително надвишава способността на лимфните съдове да реабсорбират течността, поради повишено производство и намалена резорбция, или комбинация от тези два фактора.
Оценка на плеврален излив |
Диференциалната диагноза на плеврален излив е обширна. Неговите потенциални причини са изброени по-долу
Ексудатът се разлива
• Инфекциозни: бактериални, вирусни, свързани с туберкулоза, гъбични, паразитни.
• Неопластични: метастатично заболяване (напр. Рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, миелом, рак на яйчниците, рак на панкреаса, холангиокарцином), мезотелиом, първичен телесен кухинен лимфом.
• Паранеопластични изливи: реактивен плеврит, дължащ се на подлежащ рак на белия дроб, обструкция или дихателни пътища или ателектаза, плеврит, предизвикан от радиация.
• Реактивен: реактивен плеврит поради основна пневмония (т.е. парапневмонична).
• Емболна болест: белодробна емболия.
• Коремна болест: панкреатит, холецистит, абсцес на черния дроб или перфорация на далака на хранопровода след склеротерапия за варикоза на хранопровода.
• Сърдечно или перикардно увреждане, включително инфаркт на миокарда (след байпас на коронарните артерии, сърдечна хирургия или сърдечна аблация), дихателни пътища на белодробна вена.
• Гинекологични: хиперстимулация на яйчниците, синдром на Meigs, ендометриоза, усложнения след раждането.
• Колагенова съдова болест: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, синдром на Sjögren, фамилна средиземноморска треска, еозинофилна грануломатоза, грануломатоза с полиангиит.
• Лекарства: нитрофурантоин, дантролен, метисергид, дазатиниб, амиодарон, интерлевкин-2, прокарбазин, метотрексат, клозапин, фенитоин, ß-блокери, ерготаминови лекарства.
Хемоторакс
• Хилоторакс (най-често се наблюдава след травма или при пациенти с лимфом).
• Саркоидоза
• Лимфоплазмацитичен лимфом
• Изливи на холестерол (често се наблюдават при туберкулоза, ревматоиден излив и всеки друг хроничен плеврален излив).
• Разни: доброкачествен азбестов плеврален излив, синдром на жълтите нокти, уремия, удавяне, амилоидоза, електрически изгаряния, ятрогенен излив, синдроми на капилярно изтичане, екстрамедуларна хематопоеза.
Почти 25% от транссудатите често са погрешно класифицирани като ексудати
Една от първите стъпки при оценката на пациентите с плеврален излив е да се разграничат тези с възпалителни характеристики (ексудативен) от тези, които не са следствие от възпалителен ефект (транссудат). Използването на критериите на Light за диференциране на ексудат от транссудат остава стандартен метод, тъй като те са формулирани през 1972 г.
Съгласно тези критерии се счита, че пациентът има a ексудативен излив когато имате някой от следните признаци:
Въпреки че тези критерии идентифицират правилно почти всички ексудати, почти 25% от транссудатите често са погрешно класифицирани като ексудати, особено при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които са получили диуретици.
При тези пациенти, които имат ниво на серумен протеин с 3.1 g/dl по-високо от нивото в плевралната течност или ниво на серумен албумин с 1.2 g/dl по-високо от това в плевралната течност, може да помогне за идентифицирането на транссудатите, които погрешно са класифицирани като ексудати с помощта на Light's критерии. Въпреки това, не е доказано, че общата точност на този подход е значително по-голяма, отколкото при критериите на Light.
По същия начин беше показано, че ниво на N-терминален натриуретичен пептид тип В (NT-proBNP) в плеврална течност 1500 pg/ml точно идентифицира изливите поради застойна сърдечна недостатъчност. Тъй като обаче серумните нива на NT-proBNP са почти идентични с нивата в плевралната течност, понастоящем се препоръчва да се използва серумно ниво на NT-proBNP заедно с клинична преценка, за да се идентифицира правилно транссудатът при пациенти, които са имали застойна сърдечна недостатъчност с инсулт и активна активност диуреза.
Ако нивата на серумен протеин и албумин не са известни (напр. При амбулаторни пациенти с надеждата да се избегне венепункция), ниво на протеин в плевралната течност> 3 g/dL или ниво на холестерол в плевралната течност> 45 mg/dl показва наличието на ексудатив излив, толкова точен, колкото критериите на Светлината.
Чести ексудати |
Парапневмонични изливи и емпием
Основният камък на лечението за парапневмоничен излив и емпием е изборът на подходящи антибиотици въз основа на микробиологията и локалната антибиотична резистентност
Най-честите ексудативни изливи са тези, причинени от пневмония и се наричат парапневмонични изливи. Емпиемата се отнася до откровена инфекция или гной в плевралното пространство. Клиничното значение на емпиема и неговото дрениране е известно от повече от 2000 години; Хипократ вече цитира болестта и нейното лечение чрез дренаж.
Въпреки напредъка в лечението на пневмония, смъртността е по-висока при пациенти с парапневмоничен излив, отколкото при пациенти с пневмония без излив, а забавеният дренаж е свързан със значително по-висока смъртност.
От друга страна, честотата и смъртността от парапневмоничен излив и емпием продължават да се увеличават. Забележително е, че пациентите в напреднала възраст обикновено имат класическите симптоми като треска, храчки и болки в гърдите, а по-скоро имат анемия, умора и трудности при подобряване.
Вероятно отчасти поради недостатъчна диагноза, пациентите в напреднала възраст също са склонни да имат по-сложни изливи при диагностициране, с по-висок процент на нехирургичен неуспех. Ето защо е изключително важно да се обмисли парапневмоничен излив и емпием при всички пациенти в напреднала възраст с пневмония.
Основният камък на лечението на парапневмоничен излив и емпием е изборът на подходящи антибиотици на базата на микробиологията и локалната антибиотична резистентност. Пациентите с придобита в обществото пневмония са склонни да бъдат заразени със стрептококови и анаеробни видове (напр. Бактероиди и пептострептококи), докато пациентите с вътреболнична инфекция вероятно са склонни да бъдат заразени с метицилин-резистентни стафилококи и грам-отрицателни бактерии (напр. Enterobacteriaceae).
Смъртността е значително по-висока при пациенти с вътреболнична инфекция, отколкото при тези с придобита в общността инфекция (47% срещу 17%). За да помогнат за идентифицирането на пациенти, които са изложени на риск от лош резултат по време на представянето, Rahman et al. са разработили система за оценяване, наречена RAPID (Rенал: бъбречна функция; ДА СЕge: възраст; Pурулентност: благоразумие; Азnfection: източник на инфекция и дiet: диетични фактори).
Резултатите варират от 0 до 7, със стойности между 0 и 2 за бъбречната функция и възрастта (с по-високи оценки за по-увредена бъбречна функция или по-възрастната възраст) и оценки 0 или 1 за изливна гнойност (за негноен излив съответства до 1 точка), или вътреболнична инфекция (1 точка), или не (0 точка) и диетични фактори (0, за ниво на албумин = 2,7 g/dl и 1 за стойност под праговата стойност).
В едно проучване беше установено, че пациентите от високорисковата категория (RAPID резултат 5 до 7) имат по-малко от 30% шанс да умрат през следващите 12 седмици и по този начин подобни пациенти могат да оправдаят първоначалната терапия по-инвазивна.
Пациентите с парапневмоничен излив или емпием могат да претърпят влошаване на състоянието си и, като се има предвид основното им възпалително състояние, всички трябва да имат периферна кръвна култура и да получават адекватно хранене и профилактика за дълбока венозна тромбоза. Както при всяка инфекция в затворено пространство, емпиемът трябва да бъде дрениран.
Въпреки че липсват данни от рандомизирани проучвания, големи ретроспективни серии показват, че епруветките с малък отвор (= 14 френски) се представят по същия начин като епруветките с по-голям отвор по отношение на последващата смъртност и необходимостта от операция и са свързани с по-малко болка по време на вмъкването и постоянство.
Въпреки това, тъй като тръбите Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на вашите колеги или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук