пакреаса

Поставена е диагноза обструктивна жълтеница и декомпенсиран диабет. Пероралните хипогликемични средства бяха прекратени, NPH инсулинът беше увеличен до 25 подкожни единици сутрин и 15 през нощта, едно саше беше предписано холестирамин три пъти на ден и след това удвояваше дозата за справяне със сърбежа. Тъй като нивата на кръвната глюкоза не намаляват, се добавя кристален инсулин, 8 единици на всеки осем часа - което понижава нивата на кръвната глюкоза до 300 mg/dL на гладно; сърбежът не се облекчава от холестирамин, така че е променен на рифампицин 600 mg дневно в единична доза плюс хидроксизин три пъти на ден. С това се получи умерено облекчение на сърбежа. Изискани са допълнителни образни тестове.

Диференциална диагноза

Еволюция

Направена е ендоскопска ултрасонография, наблюдавана маса в главата на панкреаса, простираща се до дванадесетопръстника, запушваща общия жлъчен канал и с локални лимфни метастази; Извършена е цитология на тънката игла на масата, която е положителна за злокачествено заболяване, за което тя е класифицирана като етап III (T3, N1, M0), считана за неотменяема. Чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография успешно е поставен метален стент за облекчаване на обструкцията, жълтеница и сърбеж. Предложена е химиотерапия, но пациентът отказа и реши да се прибере вкъщи с диетично управление. Облекчаването от сърбеж беше драматично и лечението на диабета продължи с инсулин, изискващ до 60 единици на ден комбинация от NPH и кристална. Три месеца по-късно тя отново има сърбежни симптоми и повишена хипербилирубинемия - макар и само умерена - която се лекува с рифампицин; той започна да изпитва болки в гърба, получавайки болкоуспокояващи. По-късно диабетът отново се декомпенсира и не беше възможно да се овладее, пациентът стана дехидратиран, ступорен, след това в кома и умря у дома.

Рискови фактори

Приблизително 1% от пациентите на възраст над петдесет години, които са диагностицирани с диабет, ще развият рак на панкреаса в рамките на три години; Тъй като хипергликемията може да се счита за ранен показател за появата на рак на панкреаса, при лица, при които се поставя тази диагноза, трябва да се изследва наличието на тази неоплазма, въпреки че поради огромната честота на диабета това не изглежда рентабилно. Неотдавнашно финландско разследване установи, че мъжете пушачи с най-високи нива на инсулин в кръвта след гладуване имат двойно по-голям риск от развитие на тумори на панкреаса; От извадка от 29 000 мъже на възраст над 50 години изследователите откриват сто шестдесет и девет случая на рак на панкреаса, които се появяват след петата година на проследяване.

Без съмнение най-големият рисков фактор е тютюнопушенето: пушенето на цигари причинява почти всеки трети от случаите на рак на панкреаса, от тридесет и две хиляди американци, които ще го страдат ежегодно и по-голямата част ще умре от споменатия тумор, според Американската асоциация Рак.

Прогнозата обикновено е лоша, тъй като това е тихо растящ злокачествен тумор, който се диагностицира само в късните си стадии - петгодишната преживяемост варира от 4% до 15%, в зависимост от това докъде се е разпространила болестта. на диагнозата. Това е сравнително често, тъй като това е четвъртият вид рак, който причинява най-много смъртни случаи в Съединените щати.

Най-честите симптоми са загуба на тегло, коремна болка, загуба на апетит, жълтеница, гадене и повръщане, астения, умора, диария, диспепсия, болки в кръста, анемия, депресия и др. Сърбежът може да бъде важен и досаден симптом, както в случая, който представяме.
Наследяване

Ракът на панкреаса е основно заболяване както на наследствени, така и на придобити мутации на гени, свързани с рака. Гените - в този случай те са:

* Туморни супресорни гени (p16/CDKN2A, TP53 и SMAD4)
* Онкогени (KRAS, BRAF, AKT2, MYB и AIB1)
* Гени за поддържане на генома и други гени, свързани с анемията на Fanconi

Мутации в кодон 12 на K-ras онкогена се наблюдават в 70% до 100% от случаите. Инактивирането на туморни супресорни гени в P16 на хромозома 9, P53 на хромозома 17 и DCP4 на хромозома 18 се открива съответно при 95%, 50-70% и 50% от рака на панкреаса.

В процеса на диагностика са използвани всички образни методи (горна част на храносмилателния тракт, абдоминална CT, транскутанна ултразвукова коремна диагностика, перкутанна транс-чернодробна холангиография (PTCA), магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) и ендоскопска ултрасонография или EUS). Последните и най-новите технологии контрастни КТ (двуфазна спирала) са за предпочитане, но това зависи много от институцията. Цитологията или биопсията с фина игла също е полезна при опитите за класифициране на пациента и разглеждане на възможността за широка резекция на Whipple. Туморни маркери като CA 19-9 и CEA са запазени за наблюдение на пациенти в следоперативния период.

Лечение

По време на диагностицирането само 20% от злокачествените тумори на панкреаса могат да бъдат отстранени чрез операция, а стандартната използвана процедура се нарича панкреатикодуоденектомия (процедура на Уипъл). Тази операция за рак на панкреаса трябва да се прави в медицински центрове, които извършват тази процедура често - поне девет резекции на панкреаса годишно - тъй като те имат по-голям успех с тази процедура. Дългосрочната преживяемост след тази радикална операция е 10 до 18%.

Когато туморът е ограничен в областта на панкреаса, но не може да бъде отстранен, се препоръчва комбинация от лъчева терапия и химиотерапия. Химиотерапията обикновено се използва самостоятелно, когато туморът е метастазирал, например в черния дроб. Стандартната химиотерапия е с гемцитабин, който генерира клинично подобрение при 25% от пациентите, но се използват и други, като 5-FU, често използван при солидни тумори. В тези случаи средната преживяемост е по-малка от една година.