Чилийски Rev. на хирургията. Том 58 - No 3, юни 2006; П. 187-193

НАУЧНА РАБОТА

Ултразвук и хистологични находки на черния дроб на 414 пациенти с морбидно затлъстяване *

Ултразвук на черния дроб и патология при 414 пациенти с болестно затлъстяване

Д-Р ATTILA CSENDES 1, GLADYS SMOK 2, ANA MARIA BURGOS 1, PAULA CSENDES 3

1 Отделение по хирургия . 2 Отделение по патологична анатомия. 3 Център за изображения. Болница Clinico U. de Чили

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болестно затлъстяване, чернодробна биопсия, неалкохолен стеатохепатит

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болестно затлъстяване, чернодробна биопсия, безалкохолен стеатохепатит

ВЪВЕДЕНИЕ

При пациенти с морбидно затлъстяване и хипер затлъстяване в повечето случаи са описани промени в чернодробната хистология, вариращи от лека стеатоза до чернодробна цироза 1-4. Хистопатологичните находки корелират с биохимичния анализ на хиперхолестеролемия или хипертриглицеридемия в 73% от 100 случая, представени от Klam 5. Известно е също така, че тежестта на мастната инфилтрация е свързана с ИТМ, но не и с продължителността на затлъстяването или възрастта на пациентите. Целта на това проспективно и описателно проучване е да се оцени хистологичните изменения на чернодробния паренхим при 414 пациенти с тежко, болезнено и хипер затлъстяване, претърпели бариатрична операция, и да се съпоставят със серумните нива на холестерол и триглицериди и с резултатите от предоперативната коремна екоматография.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Изследвани пациенти: Настоящото проспективно проучване включва общо 414 пациенти с морбидно затлъстяване, оперирани между 9 август 1999 г. и 10 януари 2005 г. Нито един пациент не е имал чернодробно заболяване или прием на алкохол. Единствените 3 пациенти с морбидно затлъстяване, изключени от настоящото проучване, съответстват на случаи със значителна наркомания (1 пациент), с хроничен алкохолизъм (1 пациент) и с ендогенна психоза (1 пациент). Всички оценени от психиатрията. Групата съответства на 318 жени (76,8%) и 96 мъже (23,2%) със съотношение между жени и мъже 3,3-1. Средната възраст е 39,5 години, със SD от 12 години и диапазон между 15 и 70 години. Средният индекс на телесна маса (ИТМ) е 43,9 kg/m 2, с диапазон между 35 и 67,4 kg/m 2. Имаше 94 пациенти (22,7%) с ИТМ между 35 и 39,9 kg/m 2, 260 пациенти (62,8%) с ИТМ от 40 до 49,9 kg/m 2 и 60 пациенти (14, 5%) с хипербеза, с ИТМ над 50 kg/m 2 .

Хирургична техника: Всички пациенти са подложени на обща анестезия и лапаротомия, като са извършили резекционен стомашен байпас, както е описано по-рано 6,7 .

Вземане на биопсия: След извършване на лапаротомията се прави клиновидна биопсия в левия лоб на черния дроб по регулиран начин и понякога се контролира хемостазата с електрохирургична единица и шев с хромиран кетгут.

Хистологично изследване: Чернодробната проба веднага се потапя в 10% формалин и се изпраща за хистопатологично изследване. Използвани са хемотоксилин еозин и оцветяване на Van Gieson (колаген) и Peris (хемосидерин). Следните хистологични изменения бяха определени, както е предложено от Брент и др: 8 Лека стеатоза: По-малко от 33% от чернодробните клетки с мастни вакуоли.

Умерена стеатоза: Чернодробни клетки с мастни вакуоли между 33% и 66%.

Тежка стеатоза: Повече от 66% от чернодробните клетки с мастни вакуоли.

Стеатохепатит: Морфологичен модел на увреждане на черния дроб, който може да се наблюдава при алкохолни или безалкохолни заболявания (затлъстяване, диабет, лекарства и др.). Състои се от хепатоцелуларна стеатоза и балониране, портално и лобуларно възпаление и евентуална фиброза.

Чернодробна цироза: Регенерационни възли, обвити от фиброзна тъкан.

Хемосидероза I степен: Хемосидеринови гранули, видими с трудност при увеличение 250Х и лесно видими при 400Х.

Нива на серумен холестерол и триглицериди: В предоперативния период се определя серумното ниво на общия холестерол, като се приема като нормална стойност до 200 mg% и триглицериди, с нормална стойност до 165 mg%.

Ехотомография: Проведено е при всички пациенти. Ултразвук на коремната кухина се извършва на ултразвуков скенер Aloka SSD-1400. Пациентите се нуждаеха от 6-часово гладуване. Изследването беше извършено в легнало положение, изследване на черния дроб по стандартен начин, изследване на левия чернодробен лоб в надлъжно и напречно сечение, след това надхепаталните бяха изследвани в напречен разрез, накрая десният лоб беше изследван в надлъжен и напречно, в размер на черния дроб, ехогенността, която е сравнена с десния бъбрек, и задното затихване на звука са оценени.

Статистически изчисления: За анализ на статистическата значимост са използвани точния тест на Фишър и хи квадрат, като се вземат ап

РЕЗУЛТАТИ


хистологични





ДИСКУСИЯ

Wanless 14, в проучване на 351 пациенти, също установява пряко пропорционална връзка между най-високата степен на стеатоза и стеатохепатит с най-висока степен на затлъстяване. По подобен начин в нашето проучване стеатозата и стеатохепатитът се срещат най-вече при пациенти с болестно затлъстяване.

Важността на чернодробните заболявания като причина за цироза все още е неизвестна 14. В нашата казуистика цирозата е налице при 4 пациенти (1%) и за щастие е изключително усложнение. В нашето предишно проучване на 68 пациенти, затлъстяването беше установено, че е много важен и независим фактор за появата на стеатохепатит и фиброза. стеатозата при чернодробни биопсии е рисков фактор за развитието на фиброза.

Boza 16, в проучване на 127 пациенти със затлъстяване, споменато при 80 от тях (63%) хистологична аномалия на черния дроб поради мастна инфилтрация, с наличие на стеатохепатит в 33 случая (26%). Те споменават, че единственият предиктор за чернодробна стеатоза в тяхното проучване е инсулиновата резистентност, факт, който не е измерен в нашето проучване. В нашето проучване в 90% от случаите 373 пациенти са показали стеатоза, а в някои от тях възпалителни промени и фиброза.

Що се отнася до чернодробната хемосидероза, дали пренатоварването с желязо възниква при стеатохепатит като част от патогенезата на самия стеатохепатит, свързано със свързани метаболитни аномалии или поради генетични или екологични фактори, все още остава неопределено, но при проучвания върху животни е доказано, че претоварването с желязо може действат синергично със стеатоза, за да причинят фиброза 17 .

Когато хистологичните находки са свързани с чернодробни функционални тестове, е установено, че септалната фиброза се появява по-често при тези пациенти с необичайни чернодробни тестове и наличие на хипертриглицеридемия 18. Намаляването на теглото показва подобрение в серумния липиден профил с намаляване на нивата на триглицеридите и общия холестерол 19 .

Що се отнася до полезността на ултрасонографията на корема при изследване на пациенти с болестно затлъстяване, прегледът на литературата през последните години отчита само 1 проучване, подобно на нашето. В това проучване са оценени 187 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, при които по време на операцията е взета чернодробна биопсия, както в нашето проучване.

Разпространението на чернодробната стеатоза е 91%, много подобно на нашата стойност от 90%. Чувствителността и специфичността на ехотомографията при диагностициране на чернодробна стеатоза са съответно 49% и 75% с положителна прогнозна стойност от 95%.

Ниската чувствителност на метода е свързана с липсата на обективни критерии за ултразвукова диагностика на стеатоза и понякога с технически проблеми при извършване на този тест при много затлъстели пациенти с обилен метеоризъм. Старо проучване 21 съобщава за чувствителност и специфичност от 94% и 84% за ултразвук, със чувствителност 100% за тежка стеатоза, подобно на нашите цифри; отчете 6 фалшиви положителни резултати. Друго проучване от 1981 г. 22 съобщава за чувствителност от 80% и специфичност от 100% за диагностициране на стеатоза. Joy et al 23 посочват, че коремната ехотомография има висока положителна прогностична стойност за оценка на чернодробната стеатоза, като е добре поносима, безопасна и рентабилна. Те предполагат, че тя може да се разглежда като алтернатива на чернодробната биопсия при избрани пациенти.

В обобщение, настоящото проучване предполага, че затлъстяването е свързано с чернодробната стеатоза и не е имало значителни разлики в чернодробното увреждане на стеатозата и нормални или високи нива на холестерол и триглицериди.

ПРЕПРАТКИ

1. Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, Dewe W, Scheen AJ, Gielen JE, и др. Чернодробни аномалии при силно затлъстели субекти. Ефект от драстичното отслабване след гастропластика. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 222-6. [Връзки]

2. Brolin RE, Bradley LJ, Taliwal RV. Неподозирана цироза, открита по време на елективни операции със затлъстяване. Arch Surg 1998; 133: 84-8. [Връзки]

3. Андерсен Т. Болести на черния дроб и жлъчния мехур преди и след много нискокалорични диети. Am J Clin Nut 1992; 56: 235-9. [Връзки]

4. Dixon JB, Bhathal PS, O'Brien PE. Неалкохолатна мастна чернодробна болест: предиктори на неалкохолен стеатохепатит и чернодробна фиброза при тежест на затлъстяването. Гастроентерология 2001; 121: 91-100. [Връзки]

5. Klaim J, Fraser D, Goldstein J, Preiser J, Arinochu E, Ownat A, и др. Аномалии на чернодробната хистология при заболеваемост от затлъстяване. Хепатология 1989; 10: 873-6. [Връзки]

6. Csendes A, Burdiles P, Díaz JC, Malvenda F, Burgos AM, Recio M, и др. Резултати от хирургичното лечение на болестното затлъстяване. Анализ на 180 пациенти. Rev Chil Cir 2002; 54: 3-9. [Връзки]

7. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Díaz JC, Maluenda F, Burgos A, и др. Резултати от стомашен байпас плюс резекция на дисталния изключен стомашен сегмент при пациенти с морбидно затлъстяване. J Gastroent Surg 2005; 9: 121-31. [Връзки]

8. Brent EM, Janney CG, Di Bisceglie AM. Безалкохолен стеатохепатит. Предложение за степенуване и постановка на хистологичните лезии. ACJ 1999; 94: 223-28. [Връзки]

9. Van Steenbergen W, Lanckmans S. Чернодробни нарушения при затлъстяване и захарен диабет. Int J Obes 1995; 19: (Допълнение 3): 27-36. [Връзки]

10. García-Monzón C, Martín-Pérez E, Lo Iacono O, Fernández-Bermejo M, Majano PL, Apolinario A, et al. Характеризиране на патогенни и прогностични фактори на неалкохолен стеатохепатит, свързан със затлъстяването. J хепатология 2000; 33: 716-24. [Връзки]

11. Braillon A, Capron JP, Hervé C, Degott C, Quenum C. Черен дроб при затлъстяване. Gut 1985; 26: 133-9. [Връзки]

12. Angulo P, Keach J, Batts K, Lindor K. Независими предиктори за чернодробна фиброза при пациенти с неалкохолен стеатохепатит. Хепатология 1999; 30: 1356-62. [Връзки]

13. Letteron P, Fromenty B, Terris B. Острата и хронична чернодробна стеатоза води до in vivo липидна пероксидация през. J Хепатол. деветнадесет и деветдесет и шест; 24: 200-08. [Връзки]

14. Безжичен IR, Lentz JS. Мастен чернодробен хепатит (стеатохепатит) и затлъстяване: Изследване на аутопсия с анализ на рисковите фактори. Хепатология 1990; 12; 1106-10. [Връзки]

15. Poniachik J, Mancilla C, Contreras J, Csendes A, Smok G, Cavada J et al. Затлъстяване; рискови фактори за стеатохепатит и чернодробна фиброза. Rev Méd Чили 2002; 130: 731-36. [Връзки]

16. Boza C, Riquelme A, Ibañez L. Предиктори на неалкохолен стеатохепатит (NASH) при пациенти със затлъстяване, подложени на стомашен байпас. Хирургия на затлъстяването 2005; 15: 1148-53. [Връзки]

17. Джордж DK, Goldwurm S, MacDonald GA, Cowley LL, Walker NI, Ward PJ, и др. Повишената чернодробна концентрация на желязо при неалкохолен стеатохепатит е свързана с повишена фиброза. [Връзки]

18. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert F, Thibault V, Theodorou I, и др. Гастроентерология 2000; 118: 1117-23. [Връзки]

19 Mun Ec., Blackburn GL., Matthews JB. Текущо състояние на медицинската и хирургичната терапия при затлъстяване. Гастроентерология 2001; 120: 669-81. [Връзки]

20. Mottin C, Moretto M, Padoin A, Swaronsky A, Toneta M, Glock L и др. Ролята на ултразвука в диагностиката на чернодробна стеатоза при пациенти със затлъстяване. Обес. Surg. 2004; 14: 635-37. [Връзки]

21. Saverymutt SM, Joseph AE, Maxwell JD. Ултразвуково сканиране при откриване на чернодробна фиброза и стеатоза. BMJ 1986; 292: 13-15. [Връзки]

22. Debongnie JC, Pauls C, Fievey M. Проспективна оценка на диагностичната точност на чернодробната ехография. Gut 1981; 22: 130-35. [Връзки]

23. Joy D, Thava VR, Scott BB. Диагностика на затлъстяване на черния дроб: необходима ли е биопсия? Eur J Gastroint Hepat 2003; 15: 539-43. [Връзки]

* Получено на 21 октомври 2005 г. и прието за публикуване на 11 февруари 2006 г.