Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

бъбречно

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Представяме случая на 85-годишна пациентка с моноран. Нефректомия на левия бъбрек е извършена през 1960 г. поради хидронефроза, с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) вследствие на хиперфилтрация и диабетна нефропатия IV стадий.

Подобно на други предшественици, той имаше артериална хипертония, последвана от консултации за артериална хипертония, изискващи четири лекарства за контрол на кръвното налягане, захарен диабет под фармакологично лечение, дислипидемия, симптоматична хиперурикемия с периодични подагрични пристъпи, сърдечна недостатъчност с степен II по скалата на NYHA и умерена аортна стеноза. Той се лекува с: фуроземид, хлорталидон, пропранолол, телмисартан, манидипин, репаглинид, аторвастатин и алопуринол.

Физикалният преглед показа: кръвно налягане: 145/70 mmHg; сърдечна честота: 60 ​​удара в минута; афебрилен. Тегло: 85 кг. Размер: 160 см. Индекс на телесна маса: 33,20 kg/m 2. Глава и шия: липсват доказателства за поява на яремна глътка, ритмични и симетрични каротиди. Торакс: белодробна аускултация: запазен шум на пикочния мехур; Вдъхновяващо пукане в двете белодробни основи. Кардиологична аускултация: ритмична, систоличен шум степен III/VI в аортен фокус. Корем: нормално. Долни крайници: педически импулси присъстват, но са слаби; перималеоларен оток.

Анализът в началото на проследяването беше следният:

Биохимия: глюкоза 139 mg/dl; гликиран хемоглобин 6,8%; креатинин 1,94 mg/dl (FG MDRD-4 26 ml/min); натрий 139 meq/l; калий 4,9 meq/l; хлор 102 meq/l; калций 10,2 mg/dl; фосфор 4,2 mg/dl; пикочна киселина 7 mg/dl; холестерол 237 mg/100 dl; триглицериди 258 mg/100 dl; HDL 44 mg/dl; LDL 142 mg/dl; общ протеин 8,5 g/dl; албумин 3,8 g/dl; GGT 21 U/l; 119 U/l алкална фосфатаза; общ билирубин 0,42 mg/dl; LDH 280 U/l; ПОЛУЧИХ 29 U/l; GPT 21 U/l. PTH 58,6 pg/ml.

Анализ на урината: протеинурия 0,39 g/ден; диуреза 1300 ml/24 h.

Хемограма: червени кръвни клетки 3 200 000; хемоглобин 9,1 g/dl; хематокрит 28,5%; VCM 96.1 fl; среден корпускуларен хемоглобин (HCM) 32,8 pg; Концентрация на HCM 24,7 g/dl; тромбоцити 249 000; левкоцити 4740 (неутрофили 42,2%, лимфоцити 43,8%, моноцити 7,2%, еозинофили 3,6%, базофили 0,4%).

Железен профил: желязо 138 µg/100 ml; феритин 100 ng/ml; трансферин 296 mg/100 dl; наситеност на трансферин 33%.

Бъбречната функция показва прогресивно влошаване (Фигура 1), като през юни 2011 г. е прехвърлена на консултация преди диализа.

Устойчивостта на нормохромната нормоцитна анемия се открояваше (развитие в таблица 1). През 2007 г., в началото на проследяването, беше проведено проучване с железен профил, витамин В12 и фолиева киселина в нормални граници, започвайки лечение с дарбепоетин при 0,45 µg/kg/седмично. Пациентът се нуждае от постепенно увеличаване на дозата на дарбепоетин до 100 µg седмично (1,17 µg/kg/седмично).

Като се има предвид постоянството на анемия в клиниката за предиализа, беше изчислен индекс на резистентност към еритропоетин (ERI), който беше 23,06 U/kg/седмица/g/dl, и железен профил, витамин В12, фолиева киселина и хормони на щитовидната жлеза. Наблюдава се дефицит на желязо, започвайки лечение с перорално желязо с лоша стомашно-чревна толерантност, за което са приложени две дози парентерално карбоксималтозно желязо, без да се наблюдава подобрение на анемията въпреки нормализирането на железните отлагания. Останалите анализи бяха нормални.

По време на проучването пациентът дебютира с мелена, като представи по-голяма анемия и получи многократна трансфузия на кръвни продукти. Стомашно-чревно проучване с гастроскопия не открива лезии, които да оправдаят анемизацията.

В повторната история, пациентът съобщава за астения от няколко седмици на еволюция, генерализирана костна болка и конституционален синдром. Изискана е серумна протеинограма, показваща две моноклонални IgA ламбда ленти (17,8 и 2,9%), с отрицателно откриване на имуноглобулин в урината. Поискана е консултация от службата по хематология, която извърши биопсия на костен мозък, която показа 32% от атипичните плазмени клетки с имунофенотип, съвместим с множествен миелом. Генетичното проучване беше положително за делецията 13q RB1, 14q32 IGH и 17p13 TP53 съответно при 90, 10 и 60%. Изследването е завършено с имуноелектрофореза на урината, която е отрицателна, изключваща бъбречно засягане поради множествен миелом.

Диагнозата мултиплен миелом се поставя, като отговаря на следните критерии:

- Парапротеинемия в плазмата или урината. Нашият пациент имаше парапротеинемия в кръвта, а не урина.

- Костен мозък с повече от 10% плазмени клетки.

- Засягане на целеви органи с CRF вследствие на засягане на миелом, литични костни лезии, хиперкалциемия и анемия. В нашия случай той отговаря само на последните два критерия 9 .

Към този момент той е на 90 години и аортната стеноза е прогресирала от умерена до тежка, не е субсидиарна за репаративно лечение от кардиологичната служба и неговото изходно положение постепенно се влошава. Заедно със службата по хематология беше решено да се подложи на консервативно лечение с стимулиращи еритропоетин средства и периодични трансфузии на кръвни продукти, без да е кандидат за химиотерапия или трансплантация на костен мозък.

От бъбречна гледна точка бъбречната недостатъчност остава стабилна с креатинин от 2,6 mg/dl, което съответства на скорост на гломерулна филтрация от 18 ml/min/1,73 m 2. В епизод на тежка анемия с хемоглобин от 6 g/dl и политрансфузия на множество опаковани червени кръвни клетки, пациентът е свързал с нарушена бъбречна функция поради бъбречна хипоперфузия вследствие на анемия с максимален креатинин от 4,4 mg/dl и първи епизод на оток остър бял дроб. Бяха проведени две остри сесии на хемодиализа, използвайки преходен десен бедрен катетър, който беше отстранен седмица по-късно, след отрицателен баланс на течности и възстановяване на предишната бъбречна функция. В момента той преминава периодични прегледи в консултацията по хематология и преддиализа на нашия център с креатинин от 2,6 mg/dl.

В обобщение представяме случая на 85-годишна пациентка с лична анамнеза за ХНН вследствие на хиперфилтрация и диабетна нефропатия в стадий IV и нормохромна нормоцитна анемия при лечение с еритропоетин-стимулиращи агенти (ESA), с висок индекс на резистентност към самата себе си. Фигура 2 показва аналитично-терапевтичната еволюция на пациента. Това откритие подтиква към започване на проучване, за да се определи причината за споменатата анемия; Първоначално се наблюдава дефицит на желязо, но въпреки нормализирането на железните отлагания, анемията не се коригира. В анамнезата пациентът съобщава за астения, конституционален синдром и костна болка и поради съмнение за хематологичен процес е завършено проучване с протеинограма и биопсия на костния мозък, което потвърждава първоначалното клинично съмнение: множествен миелом.

Анемията се определя от Световната здравна организация като наличие на намалени нива на хемоглобин, при мъже под 13 g/dl и при жени под 12 g/dl 10. Това е често откритие при пациенти в напреднала възраст с преобладаване 2,9-61% според изследваната популация 11,12 .

За да направим диференциална диагноза, първо трябва да направим изчерпателна медицинска история с пълен физически преглед, като обърнем специално внимание на детайли като раса, въздействието на анемията както върху физическите дейности, така и при физическия преглед, фамилната анамнеза, заболяванията и съпътстващите заболявания. лекарства, хранителни навици, конституционален синдром, както и анамнеза от апарат.

В първоначалната хемограма, където обективираме анемията, имаме различни параметри, които могат да направляват етиологията. По-конкретно, анемията се класифицира според средния корпускуларен обем, който ще ръководи последващото проучване, както виждаме на Фигура 3, и можем да оценим други съпътстващи находки като левкопения или тромбопения 13 .

След като анемията бъде класифицирана и заедно с клиничната история, ще започнем проучването с прости тестове като определяне на ретикулоцитите, за да класифицираме анемията като регенеративна (повече от 10% ретикулоцити) или не, профил на желязо, витамин В12, хормони на щитовидната жлеза жлези, протеинограма, намазка от периферна кръв, креатинин, тиреоидни хормони, чернодробен профил и фекална окултна кръв, което ще ни помогне да установим причината за анемия в 70-80% 11,12 .

Нашият случай на анемия е за пациент с ХНН. Нефропатичните пациенти имат нормохромна нормоцитна анемия, когато постигнат скорост на гломерулна филтрация по-малка от 30 ml/min, въпреки че може да се появи и с по-високи цифри. Това се дължи на дефицит на еритропоетин и намаляване на полуживота на червените кръвни клетки при лечение с ESA 1,2. В този случай можем да изчислим индекса на резистентност към еритропоетин, който установява връзката между дозата и отговора на лечението и се изразява в U/kg/седмица/g/dl хемоглобин. Той представлява полезен индекс за оценка на промените в ефективността на различните ЕМВ в случай на промени в тяхната форма на приложение, доза или подозрение за други причини или интеркурентни процеси. Високият IRE, както в нашия случай, предупреждава клинициста да търси интеркурентни процеси 14-16. Основните причини за високи ERI са показани в Таблица 2, като специално се споменава дефицитът на желязо като първата причина за хипореактивност към ESA 14,17-19. Разполагаме с прости и минимално инвазивни тестове, които могат да ни помогнат да намерим други лечими заболявания, да подобрим симптомите и да намалим дозата на ESA при нашите пациенти.

Преди пациент с ХБН и анемия, първо трябва да вземем основна клинична и аналитична история за първоначалния подход към диференциалната диагноза на причината за анемия. Ако първоначалният скрининг е отрицателен и след изключване на съществуването на железен дефицит, лечението с ESA може да започне в различните му форми: дарбепоетин á или метоксиполиетилен гликол епоетин бета в препоръчителните начални дози; отговорът трябва да се наблюдава чрез редовно проследяване на кръвната картина 5,6 .

Множественият миелом е отговорен за 1% от всички новообразувания и 13% от хематологичните тумори. Годишната честота, коригирана за възрастта, е 5,6 случая на 100 000 жители. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 70 години. Трансплантацията на костен мозък и употребата на нови химиотерапевтични средства са променили прогнозата на това заболяване.

Преди да се обмисли лечението на множествен миелом, е наложително да се извърши диференциална диагноза с други свързани лица, като моноклонална гамопатия с несигурна значимост и неподвижен миелом, които нямат показания за лечение .

Изследването на имунофенотип, кариотип и генетика ще ни помогне да разберем прогнозата и прогнозата на отговора на лечението. За да се оцени дали пациентът е кандидат за трансплантация на костен мозък, се вземат предвид други фактори като възраст и съпътстваща болест.

Доказано е, че трансплантацията на костен мозък (с индукционна химиотерапия) подобрява преживяемостта в сравнение с химиотерапията. Ако пациентът не бъде избран за трансплантация, той или тя ще получи химиотерапия, базирана на мелфалан, бортезомиб или леналидомид, в зависимост от различните предложени схеми 20-23 .

При всички пациенти трябва да се оценят рискът и ползата от предложеното лечение, свързаната с него съпътстваща болест и качеството на живот, което ще предложим с месеците на оцеляване, и по-точно при пациенти в напреднала възраст, при които страничните ефекти от лечението, на всички химиотерапии води до допълнителни увреждания 20-21,23 и където може да се избере по-малко агресивно симптоматично консервативно лечение, какъвто е случаят в представения случай, когато нашият пациент е бил на 90 години, с напреднала бъбречна недостатъчност и тежка аортна стеноза.

При последната група пациенти лечението с ESA повишава нивата на хемоглобина, значително намалява броя на необходимите кръвопреливания и може лесно да се прилага у дома. Важно е да се отбележи, че пациентите с множествен миелом са изложени на висок риск от тромбоза. ESA повишават риска от тромбоза, добавен към туморното протромботично състояние, така че ще ги стартираме, когато има симптоматична анемия с хемоглобин под 10 g/dl, откривайки възможни рискови фактори за развитие на тромбоза в клиничната история и физически преглед на и поддържане на най-ниската ефективна доза. Трябва да имаме предвид, че ако е необходимо бързо повишаване на нивата на хемоглобина, трансфузията е изборът 24 .

Този случай илюстрира сложността на пациентите с ХБН, които могат да представят анемия с многофакторен произход.

Пациентите с бъбречна недостатъчност представят нормохромна нормоцитна анемия паралелно със загубата на бъбречна функция, обикновено със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 30 ml/min, въпреки че може да се появи и в по-ранни етапи, вторично поради намаляването на синтеза на еритропоетин в ендотелните клетки на бъбречната проксимална тубули и намален полуживот на червените клетки, третирани с ESA 1,2. Освен това те могат да представят същите причини за анемия като останалите пациенти без нефропатия.

Изправени пред слаб или никакъв отговор на ESA, проявен като висок индекс на резистентност към еритропоетин, трябва да се подозират други причини за анемия, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани.

Първата причина за хипореактивност към еритропоетин е дефицитът на желязо, без да се забравят други фактори, които са толкова важни при този тип пациенти, като хиперпаратиреоидизъм или възпаление.

Има заболявания, които се проявяват с анемия и могат да компрометират както изходната ситуация, така и живота на нашите пациенти, които могат да реагират частично на лечение с ESA, но които изискват правилна диагноза за започване на етиологично лечение и евентуалното му излекуване. Имаме пример в представения случай, при който без клинично подозрение окончателната диагноза на мултиплен миелом не би била достигната и пациентът не би бил оценен за правилното лечение. Въпреки че в нашия случай пациентът не е бил кандидат за трансплантация на костен мозък или химиотерапия поради нейната възраст и съпътстваща болест, в други случаи те биха били показани, за да могат да постигнат пълна ремисия на заболяването.

Използването на ESA по неразумен начин може да означава появата на странични ефекти при нашите пациенти, така че трябва да индивидуализираме употребата и дозата на ESA при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, свързан със съдържанието на тази статия.


• Основната причина за анемия при пациенти с бъбречна недостатъчност е липсата на еритропоетин и намаляване на полуживота на червените кръвни клетки.
• Анемията на бъбречната недостатъчност се лекува с ESA и нормализиране на запасите от желязо, ако е необходимо.
• Пациентите с ХНН могат да имат същите причини за анемия като пациентите с нормална бъбречна функция.
• Индексът на резистентност към еритропоетин е полезен маркер за проследяване на отговора на лечението.
• Изправени пред пациент с висока ERI, трябва да търсим други причини или съпътстващи процеси, които обясняват анемията.
• Имаме прости и достъпни тестове за диференциална диагноза на анемия при ХНН.
• Използването на EEE може да доведе до странични ефекти, ако не се използва правилно.
• Пациентите трябва да бъдат лекувани с най-ниската ефективна доза ESA индивидуално, за да се минимизират рисковете

Таблица 1. Еволюция на анемията и допълнителни тестове

Таблица 2. Причини за резистентност към лечение с еритропоетин-стимулиращи агенти

Фигура 1. Развитие на бъбречната функция

Фигура 2. Еволюция на анемията, диагностика и лечение

Фигура 3. Класификация на анемията според средния корпускуларен обем