Въвеждането на серологични тестове в клиничната практика за откриване на наличието на циркулиращи антитела срещу ендомизий и тъканна трансглутаминаза е до голяма степен отговорно за нашето разбиране за целиакия, мултисистемно разстройство с различни презентации. Разпространението на цьолиакия се оценява на 0,3% до 1,0% от децата в Северна Америка и повечето случаи остават недиагностицирани. Децата могат да имат атипични или екстраинтестинални симптоми.
Настоящите северноамерикански насоки препоръчват тестване за цьолиакия при голямо разнообразие от състояния, включително стомашно-чревни симптоми, хронична умора, нисък ръст, забавен пубертет, дефекти на зъбния емайл, високи нива на трансаминази, дерматит херпетиформис и анемия. Тестването се препоръчва и за пациенти със заболявания, свързани с целиакия, като захарен диабет тип 1, автоимунен тиреоидит, дефицит на имуноглобулин А (IgA), синдром на Даун, синдром на Търнър и фамилна анамнеза за цьолиакия. Тези препоръки идват главно от европейски изследвания.
Децата с недиагностицирана цьолиакия остават изложени на риск от усложнения, включително лош растеж, забавен пубертет, анемия, намалена костна минерализация и автоимунни заболявания, както и безплодие и рак години по-късно. В момента се препоръчват серологични тестове за пациенти със симптоми и в рискови групи. Следователно лекарите от всички специалности трябва да признаят разнообразието от клинични прояви на целиакия. Целта на това проучване е да се оцени въздействието на серологичните тестове като стратегия за намиране на случаи върху честотата и клиничното представяне в популация от Северна Америка и да се запознаят клиницистите с разнообразието на мултисистемно представяне на цьолиакия.
Методи
Включихме пациенти (10%, (2) атипични стомашно-чревни, определени въз основа на всякакви стомашно-чревни симптоми, включително коремна болка, рефлукс, повръщане, запек и диария, без липса на растеж или загуба на тегло, (3) атипични извънчревни симптоми, дефинирани въз основа на нестомашно-чревни признаци или симптоми, като желязодефицитна анемия или нисък ръст, и (4) мълчаливо представяне. Децата с безшумен режим на представяне са идентифицирани чрез серологични тестове, вследствие на фамилна анамнеза за цьолиакия или съмнение за целиакия, свързано с други състояния. Те не са проявили симптоми, дори в отговор на преки въпроси, преди създаването на GFD. Свързаните състояния включват захарен диабет тип 1, тризомия 21 и хипотиреоидизъм Директни въпроси по време на последващи посещения на повече от 1 година идентифицираха признати симптоми a posteriori след започване на диета без глутен. Тестовете за IgA-EMA бяха въведени през 1997 г. Децата бяха разделени на предварителната група за тестване (1990 -1996) и групата за тестване (2000-2006) след годината на диагностициране.
Честотата и клиничното представяне на целиакия са сравнени между тестовете преди теста и груповите тестове, възрастта и пола и са свързани с разликите в начина на представяне на цьолиакия в детска възраст и са изследвани в тестовата група. Честотата се определя от средната стойност на годишните данни за заболеваемост за всеки период на изследване, като се използват данни за населението (възраст: 0-17 години), предоставени от здравните служби на Алберта, Служба за здравни резултати.
Статистически анализи
Статистическите анализи бяха извършени със SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, IL). Непрекъснатите променливи са обобщени като медиани с 95% доверителен интервал (CI), поради ненормално разпределение. Тестът на Ман-Уитни е използван за откриване на разлики в непрекъснатите променливи, а тестът на Пиърсън x2 или точният тест на Фишър е използван за откриване на разлики между категориалните променливи. Корелацията на ранга на Спиърман се използва за тестови асоциации, когато променливите се измерват с редовна скала. P 3 годишна възраст при диагностициране, в сравнение със 17% в друго проучване в Торонто. Едно от възможните обяснения за тези наблюдения е свързано с увеличаване на разпространението на кърменето в Канада, от 25% през 1965 г. на 85% през 2003 г., като 35% от майките поддържат кърменето за период ≥ 3 месеца. Кърменето и по-възрастната възраст за въвеждане на глутен са свързани със забавяне на появата на цьолиакия и нетипични симптоми.
Настоящите практически насоки не препоръчват серологично изследване за цьолиакия при деца с хронична коремна болка при липса на други симптоми, освен ако няма предупредителни признаци. По-специално, само 1 на 10 деца с диагноза цьолиакия, които в това проучване са представили хронична коремна болка, без други симптоми или признаци. Това е единственото проучване при деца с коремна болка, без други признаци или симптоми или свързани състояния, които оправдават извършването на серологични тестове за откриване на цьолиакия. Две проучвания анализираха разпространението на целиакия при деца с хронична коремна болка и стигнаха до заключението, че серологичните тестове не са оправдани.
И двете проучвания са имали малки проби и само 1 включва контролни субекти. Необходими са повече изследвания, за да се определи разпространението на целиакия при деца с хронична коремна болка, без алармени симптоми и да се оцени стойността на серологичните тестове за тази подгрупа.
През последните 7 години> 1 на 4 деца бяха диагностицирани с целиакия в южна Алберта в резултат на скрининг за свързани заболявания, в съответствие с данните от Обединените нации. Въпреки че настоящите насоки препоръчват тестване за деца със състояния, свързани с цьолиакия, краткосрочните и дългосрочните ползи от лечението на тези деца не са напълно договорени. Децата с целиакия са значително по-ниски по тегло и ръст в сравнение с контролните деца. Както в това проучване, така и в предишни, те са наблюдавали, че децата с „асимптоматично“ заболяване, открито чрез серологични тестове, не съобщават за подобрение на симптомите, които не са били разпознати преди поставяне на диагнозата. Това, което все още не е известно, е дългосрочният риск или полза от лечението на асимптоматични деца или не.
Заключения
Въвеждането на серологични тестове доведе до значително увеличаване на признаването на разнообразието от клинични прояви на цьолиакия, особено при по-големи деца. Това проучване е първото, което съобщава за честотата на клиничните прояви на целиакия, което разглежда клиничната практика преди и след въвеждането на серологични тестове при деца от Северна Америка. Въпреки че честотата на класическата целиакия не намалява, много деца с атипични и високорискови стомашно-чревни симптоми са разпознати със серологични тестове. Освен образователните усилия за подобряване на откриването на некласическа цьолиакия, са необходими още дългосрочни проучвания, за да се разбере въздействието на цьолиакия и безглутеновата диета върху здравето и благосъстоянието на децата, особено при тези, идентифицирани чрез серологични тестове.
Коментар
Въпреки голямата полезност на това проучване, което несъмнено ни показва по-голяма възможност за откриване на цьолиакия, особено в атипични и асимптоматични форми; Все още не е ясно дали това има някаква клинична полза в тази последна група, т.е. ако променим еволюцията и прогнозата при асимптоматични деца, пристигнали рано при тяхната диагноза. Следователно въпросът е дали по-изчерпателен серологичен скрининг „скрининг“ би бил полезен. Освен това, нови проучвания, оценяващи безглутенова диета при асимптоматични деца и изолирана коремна болка като форма на представяне, биха били много полезни в клиничната практика.
♦ Резюме, превод и коментар: Д-р Мерцедес Манджарин