ефикасност

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Неврохирургия

печатна версия В ISSN 1130-1473

Неврохирургия В. об. 20 В № 5 В октомври 2009 г.

Ефикасност на хипербарен кислород при лечение на симптоматична радионекроза и мозъчен оток след линейна ускорителна радиохирургия

Полезност на хипербарен кислород при лечението на радионекроза и симптоматичен мозъчен оток след радиохирургия LINAC

М.А. Перес-Еспехо; Р. Гарсия-Фернандес *; Б.М. Тобара-Гонсалес **; J.D. Палма-Копете **; А. Гонсалес-Лопес **; I. De la Fuente-Muñoz *; J. Salinas-Ramos *; М. Фелипе-Мурсия; J.F. Мартинес-Лаге; J. Fernández-Pérez * и J.M. Розмари ***

Неврохирургични услуги. Радиационна онкология *, Радиофизика и радиационна защита **. Университетска болница "Virgen Arrixaca". Мурсия. Хипербарна камера на Картахена ***.
Благотворителна болница. Картахена. Мурсия. Испания.

Радионекрозата и мозъчният оток са усложнения, свързани с радиохирургията. Представяме случаите на трима пациенти, лекувани с радиохирургия с помощта на линеен ускорител, на менингиом на левия челен полюс, пеняско и теменно-тилната паразагитална, съответно, които са развили между два и осем месеца по-късно радионекротични лезии с обширни перитуморален оток, който е бил устойчив на лечение със стероиди и който е разрешен с прилагането на 40 сесии хипербарен кислород. Досега са публикувани малко случаи в литературата с такива отлични резултати, поради което считаме за факт да се вземат предвид възможните усложнения от този тип, които могат да възникнат по време на радиохирургичната практика, преди да се прибегне до операция.

Ключови думи: Радиохирургия. Радионекроза. Хипербарен кислород. Мозъчен оток Линейна дроселна клапа

Радионекрозата с мозъчен оток е усложнение на радиохирургията. Представени са три пациентки, приютяващи челен полюс, петрозен и паразагитален париетоопитален менингиом, които са били лекувани с радиохирургия LINAC. Тези пациенти развиват между два и осем месеца по-късно тежка симптоматична радионекроза с огромен мозъчен оток, устойчив на обичайната стероидна терапия. Само след 40 сесии на хипербарен кислород е получена добра ремисия на лезиите. В литературата са съобщени малко случаи с толкова добър резултат. Следователно, тази терапия трябва да се вземе предвид за лечение на този вид радиохирургично усложнение, преди да се обмисли операция.

Ключови думи: Радиохирургия. Радионекроза. Хипербарен кислород. Мозъчен оток. LINAC

Въведение

Радионекрозата е сериозно усложнение, което може да се развие след лечение на вътречерепни съдови тумори или малформации с външна лъчева терапия или радиохирургия. До този момент няма общоприети насоки, които да се следват, за да се избегне този неблагоприятен ефект, въпреки че се набляга на намаляването на обема на нормално облъчената тъкан като елемент на „безопасност“, при усъвършенстване на конформацията и на хомогенността на радиохирургичното лечение и в други аспекти, които ще разгледаме по-късно. От терапевтична гледна точка, приложението на стероиди или други антицитокинови антиоксиданти все още е валидно за намаляване на мозъчния оток, заобикалящ некротичната тъкан, диетата с ниско съдържание на йон Fe, както и хепарин за неговия антикоагулант и противовъзпалителен ефект върху ендотелът 17. Хирургията, в медицински неконтролируеми случаи, е последната мярка, която се използва за елиминиране на пространството, заемащо лезията, която некрозата и нейният оточен корелат представляват 13 .

Като алтернатива се използва терапевтичният ефект на хипербаричния кислород както при възрастни, така и при деца 3, които са били облъчени по различни причини и които са развили радионекроза, която в някои случаи е сериозна и дори смъртоносна.

Ние съобщаваме за три нови случая на симптоматична мозъчна радионекроза след лечение с радиохирургия, които са разрешени задоволително с помощта на комбинация от стероиди, хипербарен кислород и нискомолекулно хепарин. Ние вярваме, като се има предвид развитието на случаите, които представяме, че звездната роля в тази мултитерапия се играе от хипербарен кислород, тъй като едва след прилагането му клиничната картина и иконографията започнаха да показват значително подобрение.

Дело №1

61-годишна жена, вече оперирана през 1996 г. от десен париетален менингиом. Впоследствие той започва да страда от генерализирани гърчове, които са контролирани задоволително с фенитоин. При клиничния преглед открихме пациент със затлъстяване, с Карнофски на 100 и лява хомонимна хемианопия от предишния следоперативен период. В рутинния контролен ЯМР, извършен през март 06, е открит менингиом на левия фронтален полюс, сферичен, с около 18 х 20 mm в максимални диаметри и с обем 6.57 cc. (Фиг. 1).

Предлагаха се различни терапевтични възможности, вземащи решение за радиохирургия. Това беше извършено на 05-18-06 (фиг. 2)

През октомври беше направено ново ЯМР, изображението на което беше идентично с това на август и септември, въпреки продължителното лечение със стероиди (Фиг. 4).

При такива обстоятелства лечението със 100% кислород започва при 2,5 абсолютни атмосфери, на сесии от 60 минути на ден. Еноксапарин натрий се добавя към лечението в доза от 40 mg на ден чрез подкожно инжектиране. След изтичане на приблизително 20 сеанса, пациентът претърпява прогресивно подобрение в клиничната си картина, което позволява дозата на стероидите да бъде намалена, докато те бъдат напълно потиснати десет дни по-късно. След като завърши общо 40 сесии, пациентът е асимптоматичен. Нов контролен ЯМР през януари 07 (фиг. 5) разкри почти пълно изчезване на мозъчния оток с пълно възстановяване на средната линия и вентрикуларната система. Излъчената област все още показва пъстър външен вид, който продължава да улавя Gd неравномерно, особено в периферията му, но чиито максимални диаметри са намалени до 22x 20x18 mm, оригиналният менингиом, който се лекува, е трудно да се различи.

Дело №2

76-годишна жена е била лекувана през 06 юни от менингиом на дясната скала в церебелопонтинов ъгъл, чийто обем е 4,24 кубика, със следните параметри: изоцентри: 1; арки: 6; колиматор: 25 мм; предписана доза за изоцентър: 14Gy; покривна доза (85% изозода): 12Gy. 10% от мозъчния ствол са получили 2,4Gy. Останалите рискови органи не са получили количествено измерима радиация. (Виж случай 2)

Дело № 3

64-годишна жена с 6,26 куб.см ляв парието-тилен паразагитален менингиом, лекувана през 07 февруари с рецепта от 17,5Gy в един изоцентър. Използвани са 6 арки, 25 мм колиматор и дозата на покритие е 14Gy при 80% изодоза. Рисковите органи не са получили количествено измерима радиация. (Вж. Случай 3)

Последните два случая са имали клинична еволюция, подобна на тази, преживяна в случай № 1: след няколко месеца клинична стабилност след радиохирургия, те показват влошаване, което се превръща в синдром на ендокраниална хипертония, с преобладаване на атаксия в менингиома на пениса и усещане за замаяност и главоболие в теменната част на тила. Прилаганите стероиди не водят до значително подобрение. След прилагането на хипербарен О2 със същия режим, описан в първия случай, симптоматичните ухажвания се подобряват и при двамата пациенти и изчезват дори преди завършване на предписаното лечение от 40 сесии. Понастоящем и двамата пациенти, както и първият описан, са безсимптомни.

Съдовият ендотел е основният субстрат, при който се намесват различни механизми, като промяна на фактора на фон Вилебранд, простациклин и плазминогенен активатор, благоприятстващ агрегацията на тромбоцитите и впоследствие тромботични явления. Предполагаема "синхронизация" на ендотелните клетки би трансформирала тези анормални клетки и също така значително би увеличила тяхната популация. Това би довело до необичайно освобождаване на цитокини и полиамини, което води до промяна на микроциркулацията и разрушаване на кръвно-мозъчната бариера. Генетичната експресия, в зависимост от вида на облъчената тъкан (съдова малформация, злокачествен или доброкачествен тумор и др.), Също може да играе важна роля в развитието на тези явления 17. В допълнение към терапевтичните ресурси, посочени по-горе, продължават да бъдат тествани различни инхибитори на фактора за активиране на тромбоцитите, като BN52021 или дифлуорометилорнитин, чийто общ терапевтичен път би бил блокирането или елиминирането на полиамини и цитокини, както и потенцирането на глутатион. на радиопротективен ефект, с тенденция да поддържа или възстановява целостта на кръвно-мозъчната бариера 8,16 .

Сред леченията, предложени за екстремни случаи, хирургията продължава да играе важна роля, въпреки че прилагането на хипербарен кислород в комбинация със стероиди и нискомолекулно хепарин е терапия, която постепенно придобива привърженици 11. В някои случаи се предлага фотодинамична терапия 1 и не само при вътречерепни лезии, но и при различни патологии в главата и шията 14, челюстта 2 и не само при възрастни, но и за успешно лечение на радиационно-индуцирани последствия в лечение на различни видове рак в детството 3 .

Комбинираната терапия с хипербарен кислород в тежки случаи на симптоматичен следоперативен оток или радионекроза трябва да се разглежда като ефективно лечение, преди да се посочи в краен случай операция, която в много случаи може да остави необратими последици.

Библиография

1. Al-Waili, N.S., Butler, G.J., Beale, J., et al.: Хипербарен кислород и злокачествени заболявания: потенциална роля в лъчетерапията, химиотерапията, туморната хирургия и фототерапията. Med Sci Monit 2005; 11: 279-289. [Връзки]

2. Annane, D., Depondt, J., Aubert, P., et al.: Хипербарна кислородна терапия за радионекроза на челюстта: рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване на проучвателната група ORN96. J Clin Oncol 2004; 22: 4893-4900. [Връзки]

3. Ashamalla, H. L., Thom, S. R., Goldwein, J. W.: Хипербарна кислородна терапия за лечение на радиационно-индуцирани последствия при деца. Опитът на университета в Пенсилвания. Рак 1996; 77: 2407-2412. [Връзки]

4. Chang, J.H., Chang, J.W., Choi, J.Y., et al.: Усложнения след радиохирургия с гама нож за доброкачествени менингиоми. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 226-230. [Връзки]

5. Chen, H.I., Burnett, M.G., Huse, J.T., et al.: Повтаряща се късна церебрална некроза с агресивни характеристики след радиохирургично лечение на артериовенозна малформация. J Neurosurg 2006; 105: 455-460. [Връзки]

6. El Shehaby, A.: Механизми на отока след операция с гама нож за менингиоми. J Neurosurg 2005; (Suppl) 102: 1-3. [Връзки]

7. El Shehaby, A.: Временно симптоматично подуване на менингиоми след операция с гама нож: доклад за два случая. J Neurosurg 2005; (Suppl) 102: 293-296. [Връзки]

8. Fike, J.R., Gobbel, G.T., Chou, D., et al.: Клетъчната пролиферация и инфилтрация след вътрешно облъчване на нормален кучешки мозък се променя от инхибитор на синтеза на полиамин. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 1035-1045. [Връзки]

9. Ganz, J.C., Schrottner, O., Pendl, G.: Индуциран от радиация оток след лечение с гама нож за менингиоми. Stereot Funct Neurosurg 1996; (Suppl) 1, 66: 129-133. [Връзки]

10. Kalapurakal, J.A., Silverman, C.L., Akhtar, N., et al.: Интракраниални менингиоми: фактори, които влияят върху развитието на мозъчен оток след стереотаксична радиохирургия и лъчева терапия. Radiolgy 1997; 204: 461-465. [Връзки]

11. Leber, K.A., Eder, H.G., Kovac, H., et al.: Лечение на церебрална радионекроза чрез хипербарна кислородна терапия. Stereot Funct Neurosurg 1998; (Suppl) 1, 70: 229-236. [Връзки]

12. Malone, S., Raaphorst, G.P., Gray, R., et al.: Подобрена in vitro радиочувствителност на кожи фибробласти при двама пациенти, развиващи мозъчна некроза след AVM радиохирургия: нов рисков фактор с потенциал за прогнозен анализ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 185-189. [Връзки]

13. Massengale, J. L., Levy, R. P., Marcellus, M., et al.: Резултати от операцията за резекция на симптоматично радиационно увреждане след стереотаксична радиохирургия за артериовенозни малформации. Неврохирургия 2006; 59: 553-560. [Връзки]

14. Narozny, W., Sicko, Z., Kot, J., et al.: Хипербарна кислородна терапия при лечение на усложнения от облъчване в областта на главата и шията. Undersea Hyperb Med 2005; 32: 103-110. [Връзки]

15. Novotný, J., Kollová, A., Liscák, R.: Предсказване на вътречерепния оток променя радиохирургията на менингиоми. J Neurosurg 2006; (Suppl) 105: 120-126. [Връзки]

16. Schmitz, M.P., Combs, D.J., Dempsey, R.J.: Дифлуорометилорнитин намалява постишемичния мозъчен оток и кръвно-мозъчния разпад. Неврохирургия 1993; 33: 882-888. [Връзки]

17. Tandom, N., Vollmer, D.G., New, P.Z., et al.: Фулминантна радиационно-индуцирана некроза след стереотаксична лъчева терапия към задната ямка. Доклад за случая и преглед на литературата. J Neurosurg 2001; 95: 507-512. [Връзки]

18. Valéry, C.A., Cornu, P., Noel, G., et al.: Прогнозни фактори на радиационна некроза след радиохирургия за церебрални метастази. Stereot Funct Neurosurg 2003; 81: 115-119. [Връзки]

Получено: 09-15-08.
Прието на 6-02-09

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons