Д-р Ана Ечари Пиудо
Университетски болничен комплекс Ferrol
Д-р Леополдо Лопес Роуз
Университетска болница Лукус Августи. Луго

ЕНДОСКОПСКА ПОЛИПЕКТОМИЯ

Състои се от ендоскопско отстраняване на пеникулирани или приседнали полипи, с помощта на електрически ток и обикновено с помощта на полипектомична верига.

Избраният метод за изпълнение на техниката е свързан с външния вид и размера на полипа. Полипите могат да бъдат описани като перкулирани, приседнали или плоски 1,2 .

Материал

    • Примки от полипектомия. Изработени са от плетена стоманена тел, с различни форми и размери, обикновено за еднократна употреба. Стандартният контур за полипектомия е 6 cm дължина на контура и 3 cm ширина, а по-малкият контур се предлага при измервания 3 x 1 cm. Диаметърът на жицата е важен, тъй като фината жична верига ще разреже полипа по-бързо (с по-малко време за извършване на адекватна коагулация), отколкото по-дебелата жична верига. Преди употреба трябва да проверим правилното отваряне и затваряне. Те се отварят с диаметър от около 2 до 3 см и имат изолираща втулка, завършваща с дръжка, позволяваща постепенно и контролирано затваряне 1-3 .
    Видове дръжки:

    - Форма: овална, кръгла, шестоъгълна, полумесечна и асиметрична (фиг. 1).
    - Размер: мини (11-13 mm широк, обикновено за малки полипи, третирани със студена верига). Различни размери между 11 и 33 мм.
    - Промоции: с шипове (за задържане на тъканта, предотвратяване на плъзгането му между цикъла при приседнали полипи); въртящи се; комбиниран с инжекционна игла; педиатрична с по-тесен ръкав, за 2,3 мм канали (фиг. 2).

мукосектомия



    • Термични или горещи биопсични форцепси (фиг. 4). Малко по-големи от обикновените, те имат изолираща втулка и са свързани с активния електрод. Това е един от методите, използвани за лечение на лезии от 2 до 5 mm. Главата на полипа се улавя с горещите биопсични форцепси и се прави опит да се образува псевдопедула чрез издърпване и след това преминаване на коагулационен ток, докато основата стане бяла, унищожавайки я и събирайки контурната тъкан за хистологично изследване (фиг. 5 ) 1-3 .



    • Инжекционна игла (фиг. 6). цели:
      - Инжектиране на основата на полипа, за профилактика на кървене.
      - Лечение на кръвоизлив след полипектомия.
      - Улесняват резекцията на приседналите полипи, като повдигат лезията и я отделят от мускулния/серозен слой, образувайки предпазна възглавница за намаляване на риска от перфорация 1,2,6,7 .


Веществата, които трябва да се инжектират, са показани в таблица II. За инжектиране на по-вискозни разтвори е необходимо да се използва 23-G игла, малко по-дебела от стандартната (25-G):

    • Материал за събиране на полипи след полипектомия (Фиг. 7): различни аксесоари позволяват на полипа да се събира за хистологичен анализ, след като полипектомията е извършена. Те се вкарват през канала и се екстрахират заедно с ендоскопа, с изключение на малки полипи, които могат да се аспирират през аспирационния канал.
      - Същият цикъл на полипектомия, използван в процедурата.
      - Скоби тип статив.
      - Дормия кошници.
      - Roth Network.
      - Контейнер за събиране на полипи, който се поставя непосредствено преди смукателната бутилка за улавяне на малки полипи през канал 1-3 .


    • Други: ендолупи, клипове (фиг. 8). Полезен материал за профилактика и лечение на усложнения, свързани с полипектомия.

    - Endoloop: найлонова примка (20 и 30 мм), подвижна дръжка, подобна на полипектомична примка. След като полипът е правилно прикрепен, той се освобождава, оставайки на възли около педикулата или основата на полипа, за да се избегне кървене при извършване на циклична полипектомия.
    - Ендоклипове: ефективно при лечение на кървене и перфорации чрез затваряне на кървящия съд или малки дефекти на лигавицата след резекция 1,2,8,9 .


Техника

• След като локализирате лезията, постигнете възможно най-доброто положение за извършване на полипектомията, по такъв начин, че да има добро зрение и лекота на поставяне на отворения контур върху полипа. Може да са необходими колоноскопски или пациентски маневри.

• След като лезията е свързана с полипектомичната верига, дисталният край на изолационната втулка трябва да се придвижи към основата на педикулата, преди да започне да затваря цикъла. Когато затваряте цикъла, той трябва да бъде на разстояние приблизително 15 mm, за да се възползвате от срязващия ефект на контура, който ще помогне за изрязването на полипа (фиг. 1, фиг. 2).

• Уверете се, че дръжката улавя само основата на полипа, доколкото е възможно от имплантационната стена, и се уверете, че главата на полипа е свободна, без да контактува с друга точка.

• При пеникулираните полипи е препоръчително да се установи разрезът близо до главата на полипа, особено при случаи на къси педикули за да се избегне перфорация.

• Препоръчително е да мобилизирате полипа и бримката заедно, преди да извършите полипектомията, за да сте сигурни, че други структури не са затворени и че главата е свободна, така че да не може да предава тока на контура.

• Времето, необходимо за рязане на педикулата, е променливо, в зависимост от дебелината му. Не трябва да бързате при рязане или да правите внезапни дръпвания с дръжката, за да осигурите правилна хемостаза в областта на секцията, възстановявайки полипа за хистологичен анализ 1,2 .

• Ендоскопската резекция на приседнали полипи, по-големи от 15 mm с контур, е свързана с повишен риск от обширни изгаряния и перфорация, като е препоръчително да се инжектира основата на лезията с физиологичен разтвор субмукоза (фиг. 6), образувайки защитна възглавница или отстраняване на лезията по части или на парчета, резециране на полипа в различни фрагменти 10.11 .

• При извършване на субмукозната инжекция на плоска и обширна лезия, препоръчително е да се започне от дисталния ръб на полипа, като в някои случаи е ефективно да се извърши маневра за ретрофлексия за неговия достъп.

• Ако лезията не се издига правилно, това може да е признак на инфилтрация на дълбоки слоеве и ендоскопското лечение на лезията трябва да се пренебрегне.

• Някои ендоскописти извършват преди инжектирането маркиране на ръбовете на полипа чрез малки докосвания с върха на бримката, тъй като изкривяването на лезията след инжектиране може да затрудни намирането на границите на полипа.

• За да се намали повторността на тези лезии (20-30%), е ефективно, след като премахването с примката приключи, да се използва методът на коагулация на аргон по краищата на ешара, за да се унищожи всеки малък остатък от аденоматозна тъкан (Фиг. 9) 12 .

• За малки полипи (10,13,14 .

Техника

    • Идентифицирайте и маркирайте границите на резекция. Преди да започнете резекцията, е необходимо правилно да се идентифицират нейните граници (техники на хромендоскопия) и в определени случаи маркирайте идентифицираните полета на същото с електрорежещо устройство (гореща скоба, затворен връх на дръжката).

• Субмукозна инжекция. Справете се с контузията. Използва се игла за склероза с различните вещества, посочени по-рано (таблица II).

Условия

    • Повдигане и рязане. Заобикаляне на предварително повдигнатата лезия с полипектомична бримка. Може да се използва двуканален колоноскоп, при който полипът се изтегля с форцепс, който поддържа тъканта повдигнат, докато лезията се отстранява с диатермична бримка (Фиг. 11).



    • Резекция на лигавицата с помощта на главата или CAP. Чрез поставяне на твърда и прозрачна пластмасова глава на върха на ендоскопа. Споменатата глава има вътрешен ръб по външната си обиколка, който позволява поставянето на отворена дръжка от полипектомия. След като примката е подготвена вътре в главата, тя се поддържа върху лезията и всмуква същото, докато затваря примката, прилагайки комбинация от рязане и коагулация, за да завърши резекцията (фиг. 12) 15 .



    • Резекция на лигавицата, подпомогната с еластични ленти. Използва се стандартно устройство с еластична лента, подобно на това, което се използва при лигиране на ленти на разширени вени. Лезията се аспирира с ендоскопа и се поставя лента, създавайки псевдополип, който впоследствие се резецира с контур. На пазара има специфично многолентово устройство с предварително заредена полипектомична дръжка.

• Пробата, получена след ендоскопска резекция, трябва да бъде внимателно разтегната и фиксирана върху пореста хартия за нейните ръбове по такъв начин, че лигавичната повърхност да е ориентирана нагоре и резекционният ръб към хартията, потапяйки я във формалдехид за обработка.

• В случаите, когато парчето е резецирано на няколко парчета, трябва да се направи опит за груба реконструкция на повърхността му. Патологът трябва да оцени степента на диференциация на лезията, дълбочината на инвазия и да установи дали резекцията е завършена.

• След като лезията бъде отстранена, използвайте метода на коагулация на аргон по краищата на ешара, за да унищожите всички малки остатъци от аденоматозна тъкан.

Усложнения

• Кръвоизлив. Това е най-честото усложнение с цифри между 1 и 3%. Може да се лекува ендоскопски за предпочитане с ендоцикли.

• Пробиване (0,2%). В някои ситуации усложнението може да бъде разрешено чрез поставяне на ендоцикли.

ЕНДОСКОПИЧЕСКА ПОДЧЕЛНА ДИСЦЕКЦИЯ

Ендоскопската резекция на лигавицата има ограничение на размера, за да се получат блокови парчета по-големи от 2 cm. Ако лезиите се изрязват фрагментирано, рецидивът след резекция е много висок. Ендоскопската субмукозна дисекция (ESD) с режещи игли дава възможност за справяне с по-големи ранни новообразувания или такива с белези или ретракционни зони, с блоково отстраняване на лезията, минимизирайки риска от локално рецидив и увеличавайки процента на маржовете. без наранявания. По същия начин той позволява подход към улцерирани лезии или рецидивиращи тумори след ендоскопска резекция на лигавицата, тъй като субмукозната фиброза не е пречка за нейното изпълнение.

Основните ограничения на техниката са високата степен на необходим опит и по-високата честота на свързаните усложнения 10,13,16 .

Материал

Използват се специфични инструменти за дисекция на субмукозния слой en bloc: така наречените високочестотни хирургични игли, от които са разработени различни видове.

    • Електрохирургични игли (фиг. 13):
      - Режеща игла (игла-нож). Устройство с остър връх за дълбоки, тесни разрези.
      - Изолирана игла на върха (изолационен връх или IT-нож и IT-нож2). Това е режеща игла, снабдена с керамична топка, която покрива върха, позволявайки по-лесно и безопасно дисекция на субмукозата.
      - Игла с кука-нож. С извит връх под прав ъгъл, позволяващ сцепление на субмукозата преди дисекция.
      - Гъвкава игла (гъвкав нож). Заоблен връх, регулируем по дължина и покрит със защитна пластмаса.
      - Двойна игла за нож.
      - Триъгълна игла на върха.
      - Хибриден нож, флуш нож или игла за пръскане: позволява инжектиране на течност със самия инструмент, като се постига по-голяма скорост при дисекция.
      - Изолиран мукозектом на върха- позволява едностранно въртене за по-прецизна дисекция.

    • Cap-CAP. Насърчава зрението и стабилността на лезията по време на дисекция.

    • Хемостатични форцепс. Тъй като кървенето по време на процедурата може да бъде значително, препоръчително е да се извърши профилактична хемостаза на съдовете, докато пробата се дисектира.



Техника

    1. Идентифициране и маркиране на граници. Прилагането на багрила за очертаване на лезията и маркиране на ръбовете с диатермично устройство (игла) може да бъде полезно. Препоръчва се да се правят маркировки на всеки 2 mm, разположени на разстояние 5 mm от външния ръб на лезията.

две. Субмукозна инжекция. Иглата за склероза се използва за инжектиране на разтвор, който отделя субмукозния слой от мускулния слой. Инжектирането трябва да започне извън маркировките. Разтворът може да бъде 10% глицерол, 4% хиалуронова киселина или смеси със серум, глицерин, IC и адреналин. Друга възможност за повдигане на лезията е използването на игли тип Хибриден нож, които чрез упражняване на лек натиск върху лигавицата позволяват нанасянето на течността директно в субмукозата, образувайки „водна възглавница“, която улеснява дисекцията.

3. Дисекция на лезията. С предварително изрязаната игла се прави 1-2 мм разрез на ръба на тумора; ако нараняването е много голямо, може да са необходими повече от един разрез. Когато преминем отвъд мускулатурата на лигавицата, можем да видим IC, инжектиран преди това в субмукозата, който служи като ориентир, за да знаем, че сме достигнали адекватна дълбочина. След това през направения отвор се вкарва изолирана игла на върха (IT-нож или хибриден нож) и се извършва кръгова дисекция, следвайки предварително маркираните точки. Обикновено е препоръчително да се използва адекватна мощност с метода на дисекция EndoCut или DryCut (Таблица III). След завършване на изрязването на ръба на лезията, ние продължаваме да инжектираме отново в останалата субмукоза под лезията с намерението да продължим да издигаме тази субмукоза. При внимателни тангенциални движения на иглата субмукозата продължава да се дисектира. Препоръчва се дисекция, преди да продължите да режете, като се има предвид прогресивната загуба на повдигане с течение на времето. Когато резекцията приключи, пробата се екстрахира с форцепс.



4. Лечение на остатъчна язва. Тъй като кървенето по време на процедурата може да бъде значително, препоръчително е да се извърши профилактична хемостаза на съдовете, докато пробата се дисектира. Електрокаутеризацията може да се направи с помощта на нагрят форцепс (фиг. 4), биполярна сонда или дори за малки съдове самата дисекционна игла.

5. Обработка на изрязаната част. Пробата трябва да се сплеска и да се фиксира иглата върху попиваща хартия, преди да се потопи във формалин.

Усложнения

    • Кръвоизлив. Той е най-честият, вариращ между 1 и 6%. Тъй като кървенето по време на процедурата може да бъде значително, препоръчително е да се извърши профилактична хемостаза на съдовете, докато пробата се дисектира, дори със същата дисекционна игла или с хемостатични форцепс.
    • Пробиване. Той е по-висок, отколкото в случай на резекция на лигавицата с цифри между 1 и 8%; в случай на микроперфорации, поставянето на ендоскопски клипове обикновено е полезно (Фиг. 10).


БИБЛИОГРАФИЯ