Ако трябваше да избера фраза, за да отговоря на този въпрос, със сигурност щеше да бъде „С адекватна противовъзпалителна стратегия и, ако е необходимо, с инвазивен подход“

Някои от вас може би са били изненадани, че той използва термина „инвазивен“, свързан с думата „pyoderma gangrenosum“. Всъщност съобщението, с което сме свикнали, е „pyoderma gangrenosum = хирургичното отстраняване е забранено“.

От друга страна, много от вас ще си помислят, че не казвам нищо ново, когато говоря за противовъзпалителна стратегия, тъй като лечението с перорални и локални кортикостероиди е изборът при тези пациенти (вж. Пост: Pyoderma gangrenosum: диагностично и терапевтично предизвикателство).

Целта на тази публикация е да обясни и подчертае интерес към холистичен подход към пациента с гангренозна язва на пиодермия, без да се ограничаваме до употребата на имуносупресивни средства.

накарам

И ние ще го обясним в 5 ключови точки:

1. Компресивна терапия

Както коментирахме в записа „Компресията е ключова при лечението на рани на крака ", възпалителния процес присъщи на всеки нараняване на крака предполага a нарушение в микроциркулацията, с по-голяма капилярна филтрация и поради ефекта на гравитацията, повишаване на интравенозното налягане . Следователно, за да Въпреки липсата на рефлукс или обструктивни симптоми, голямото възпаление, което откриваме при пиодерма гангренозум, може да предизвика състояние на венозна хипертония, което затруднява заздравяването.

Интересът от терапевтична компресия при всяко нараняване на крака се дължи на следните ефекти:

  • Намаляване от капилярна филтрация
  • Нараства на локален лимфен дренаж
  • Намаляване от възпаление
  • Нараства на артериален поток

Важно е да запомните, че пациентът с язва на пиодерма гангренозум (както при всяка причина), може също да има венозна недостатъчност или периферно артериално заболяване. Всъщност при пациенти с пиодерма гангренозум и хронична венозна недостатъчност, лошото развитие въпреки адекватното имуносупресивно лечение може да се дължи на провъзпалителния ефект на тази изходна венозна хипертония. Както при оценката на всяко нараняване на крака, палпацията на импулси е задължителна . В случай на съмнение ще измерим глезенно-брахиалния индекс (ABI).

И каква степен на компресия би била необходима?

Както е подчертано в главата, посветена на гангренозната пиодермия на Документ за нетипични рани на EWMA, 1 няма изследвания за това . Тъй като прилагането на превръзката под налягане може да бъде болезнено първоначално, препоръката е да се започне с 20 mmHg и постепенно да се увеличи компресията според толерантността на пациента. С постепенното намаляване на възпалението толерантността ще бъде по-голяма. Ако пациентът има подлежаща артериопатия, видът на компресията ще бъде адаптиран към него (виж пост Компресията е ключова при лечението на рани на крака)

2. Популяризиране на подходяща микросреда в леглото, ръбовете на раната и кожата в перилезия

Както при всяка хронична язва, Изборът на вида превръзка и честотата на излекуванията ще зависят от състоянието на леглото и кожата в опасност .

The локален кортикостероид, подобно на системното, то е етиологично лечение по избор пиодерма гангренозум. В действителност, в определени случаи е достатъчно прилагането на високоефективен кортикостероиден крем или мехлем, без да е необходимо да се свързва системно лечение. The такролимус, локален инхибитор на калциневрин, е ефективна и безопасна алтернатива на локалния кортикостероид.

Във всяко лечение a систематична и цялостна оценка което позволява ранно откриване и лечение на възможната причина за лош резултат (вижте публикация "Триъгълник за оценка на раната: отвъд ръба на язвата"). Ако се появи повишена болка, степен на нараняване и перилезионен еритем, освен да мисли за a лош отговор на лечението, винаги трябва преценете възможността за суперинфекция (чийто риск се увеличава при тези пациенти чрез имуносупресивно лечение)

3. Терапия с отрицателно налягане и кожни присадки

Завършете лечебните нива с класически имуносупресивни лечения (предимно орални кортикостероиди и циклоспорин) не достигат 50% на 6 месеца . Макар и различно биологични лекарства може да е a алтернатива ефективно при неотговарящи, проблемът е не само в контрола на активността на пиодермията, но и в възстановяването на цялата загубена тъкан.

След като разрушителната възпалителна активност бъде овладяна, стратегията за улесняване образуването на гранулационна тъкан и насърчаване на епителизацията ще бъде подобна на тази, използвана при рани с друга етиология. Следователно, терапия с отрицателно налягане и тънки присадки с частична дебелина те ще бъдат добри алтернативи, изолирани или в комбинация, за ускоряване на заздравяването. Тази полза е описана в случаи и малки серии, публикувани в литературата. 2,3 В нашата практика, както можете да си представите, видът на присадката, който обикновено използваме в тези случаи, е присадката на уплътнението 😀

4. Локален севофлуран

The аналгетичният контрол е основен стълб от лечението на рани от пиодерма гангренозум, които са много болезнени лезии. Локално напояване на севофлуран това е много интересен вариант при тези пациенти. В допълнение, както коментирахме в публикацията „Чували сте за локалното използване на севофлуран при рани“, това халогенирано производно на етер би имало не само аналгетичен ефект, но също противовъзпалително и промотор на заздравяване (поради съдоразширяващото си действие).

Последователната комбинация от севофлуран, амбулаторна терапия с отрицателно налягане и присаждане на тюлени е постоянна в нашата практика.

5. Наистина ли е гангренозна пиодермия?

Винаги, когато язва, диагностицирана като pyoderma gangrenosum, не реагира на адекватно имуносупресивно лечение, в допълнение към преценката, че тя може да бъде рефрактерна пиодермия, което изисква асоцииране или промяна с други лекарства, трябва да се запитаме „Наистина ли е пиодерма гангренозум?“

Всъщност повече от 10% от язвите, диагностицирани като пиодерма гангренозум, всъщност са други видове лезии 4 ... Сред тях например, васкулит, язва на Марторел, антифосфолипиден синдром и дори, фактически язви, които също са диагноза за изключване (вижте публикация "Артефактна язва: тих разговор за помощ")

За да спрат да разглеждат пиодерма гангренозум като диагноза на изключване, различни експертен консенсус за възможно диагностични критерии . Както виждаме в таблицата, най-новото предложение включва, 1 основен критерий (неутрофилен инфилтрат при биопсия) и наличието на 4 от 8-те незначителни критерия, с чувствителност и специфичност съответно от 86% и 90%. 5

Завършвам този пост с искрените си благодарности на организаторите и участниците в VI национален конгрес и V международен център за внимание към пациенти с рани за огромната привързаност, доброта и гостоприемство, с които ме посрещнаха в Меделин. БЕШЕ ФАНТАСТИЧЕН ОПИТ!