Hernández Rojas S1, Plasencia García I1, Bethencourt Feria M2, Merino Alonso J1

1 Болнична аптечна служба

2 Служба за вътрешни болести

Университетска болница „Дева Мария от Канделария“. Санта Круз де Тенерифе (Испания)

Дата на приемане: 30.04.2020 г. - Дата на приемане: 18.05.2020 г.

Кореспонденция: Сара Ернандес Рохас - болница Нуестра Сеньора де ла Канделария (етаж -1) - Каретера дел Росарио, 145 - 38010 Санта Круз де Тенерифе (Испания)

РЕЗЮМЕ

Предшестващо състояние и цел: Целта на тази работа е да се подобрят здравните резултати и да се намали терапевтичната сложност при възрастни пациенти с полифармация чрез мултидисциплинарна работа.

Материали и методи: 75-годишен мъж със загуба на тегло от 20 килограма през последните девет месеца, който е диагностициран с конституционен синдром, свързан с полифармацията. Правят се консултации с аптечната служба за евентуална корекция на фармакологичното лечение.

Резултати: Нов терапевтичен план, използващ стратегии за отписване и опростяване, предложени от фармацевта, прегледани и приети от лекаря специалист, с намаляване на MRCI-E с 13,5 точки и на антихолинергичното натоварване. Като следствие: повишен апетит и стабилизиране на теглото. Няма прием в болница или посещения в Спешната служба.

Заключения: Мултидисциплинарният подход постигна намаляване на броя на предписаните лекарства, както и на терапевтичната сложност. Следователно, когато се сблъскате с крехък полимедициран пациент, трябва да се обмисли преглед на лекарството, като се оценят стратегиите за отписване, за да се увеличи придържането към лечението и да се подобрят здравните резултати.

Ключови думи: Полифармация, конституционален синдром, мултидисциплинарен екип, възрастни хора, терапевтична сложност.

Мултидисциплинарен модел на работа с резултати за здравето при конституционалния синдром на полимедициран възрастен пациент

РЕЗЮМЕ

Предшестващо състояние и цел: Целта на тази работа е да подобри здравните резултати и да намали сложността на режима на лечение при възрастен полимедициран пациент чрез интердисциплинарен медицински екип.

Материал и методи: 75-годишен мъж със загуба на тегло от 20 килограма през последните девет месеца, който е диагностициран с конституционален синдром, свързан с полимедикация. Консултират се с аптечната служба за евентуална корекция на фармакологичното лечение.

Резултати: Нов терапевтичен план чрез стратегии за отписване и опростяване, предложени от фармацевта, прегледани и приети от медицинския специалист, с намаляване на MRCI-E с 13,5 точки и антихолинергичното бреме. Следователно: повишен апетит и стабилизиране на теглото. Няма прием в болница или посещения в спешното отделение.

Заключения: Мултидисциплинарният подход постигна намаляване на броя на лекарствата, отпускани по лекарско предписание, както и сложността на режима на лечение. Следователно, при полимедициран крехък пациент трябва да се обмисли преглед на лекарството, за да се оценят стратегиите за депресия, за да се увеличи придържането към лечението и да се подобрят здравните резултати.

Ключови думи: Полифармация, конституционален синдром, интердисциплинарен здравен екип, възрастни хора и сложност на лекарствения режим.

ВЪВЕДЕНИЕ

Целта на тази работа е да подобри здравните резултати и да намали терапевтичната сложност при възрастен полимедициран пациент с конституционен синдром като пример за мултидисциплинарна съвместна работа между болничния фармацевт, медицинския екип, пациента и техния болногледач. За тази популационна група са приложени изрични критерии за неподходящо предписване при пациенти в напреднала възраст, насоки и конкретни научни доказателства.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Представяме случая на 75-годишен мъж с тегло 61,7 килограма, ръст 168 см и индекс на телесна маса (ИТМ) от 22 килограма/м2.

Скали за функционална оценка: индекс на Барел 85 точки, индекс на Чарлсън 7 точки. Използване на абсорбенти за уринарна и фекална инконтиненция. Като лична история: тютюнопушене с индекс на пакетна година 120 и диагностика на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) с умерена обструкция на въздушния поток (GOLD B); дислипидемия, захарен диабет тип два, артериална хипертония, идиопатична дилатационна кардиомиопатия с депресирана фракция на изтласкване (EF) 20-25% и застойна сърдечна недостатъчност (CHF) NYHA III, антикоагулирано предсърдно мъждене и носител на пейсмейкъра.

Пациентът представя прогресивна загуба на тегло до 20 килограма през последните девет месеца с астения и анорексия, към които се добавя объркване и скорошно разстройство на паметта. Поради тази причина той един път отиде в Спешната помощ. Той не съобщава за настоящи дихателни симптоми или симптоми, предполагащи сърдечна недостатъчност. Той има фекална инконтиненция и повишени изпражнения с нормална консистенция. Няма коремна болка. Без гадене или повръщане.

Следват го множество специалисти: кардиология, съдова хирургия, ендокринология, пулмология, неврология, ревматология и урология.

С диагнозата конституционално състояние и за да се изключат скрити онкологични процеси, се изисква анализ от обичайните специалисти на пациента с: глюкоза 124 mg/dl, креатинин 0,62 mg/dl, общ холестерол 122 mg/dl dl, LDL холестерол 61 mg/dl, HbA1c 6,9%, хидрокси-витамин D 16,7 NH/ml, INR 1,55. PSA, бета2 микроглобулин и трансаминази в рамките на нормалното. Костна сцинтиграфия с дегенеративна патология на ставите без други значими патологични данни; Компютъризирана аксиална томография с мултинодуларна гуша, лев пахиплеврит и патология на периферните дихателни пътища с признаци за заетост и локалнорегионална реактивна аденомегалия. Ехо-доплер на надаортния ствол без значими патологични находки.

При липса на данни, които да обосноват клиничното състояние на пациента при проведените тестове, се прави консултация със Службата по вътрешни болести.

Пациентът се съобразява с клиничните данни, съвместими с конституционалния синдром, свързан с полифармацията (Таблица 1), решавайки след това да се консултира със Службата за болнична аптека, за да анализира фармакологичното лечение от гледна точка на личностно-центрирана фармакотерапия, като се вземе предвид функционалното състояние на пациента пациент, диагноза, клинични и антропометрични данни, клинично значими фармакологични взаимодействия, антихолинергично натоварване, критерии Stopp-Start, клинични насоки на статии, публикувани в полифармацевтичен пациент в напреднала възраст. По същия начин сложността на лечението беше анализирана с помощта на индекса на сложност на лекарственото лечение (MRCI-E).

мултидисциплинарен

РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ

Таблица 2 показва фармацевтичните препоръки и тяхната обосновка, които са анализирани съвместно с интерниста, отговорен за пациента. Не са открити клинично значими лекарствени взаимодействия, въпреки че се препоръчва проследяване на кръвното налягане поради риска от хипотония при лечение със сакубитрил-валсартан, карведилол, тамсулозин и торасемид. Антидиабетното лечение се състои от тройна терапия със ситаглиптин, метформин и дапаглифлозин. Както е описано в Американското ръководство за лечение на диабет 20191, при немощни пациенти целта на HbA1 е 7,5-8,5%, поради което се предлага да се намали до двойна терапия или монотерапия, тъй като тези лекарства също са свързани със загуба на тегло и апетит. като храносмилателни разстройства като гадене и диария. Възможни варианти са: запазване на ситаглиптин/метформин, преминаване към емпаглифлозин/метформин или емпаглифлозин, тъй като този iSPL2 се препоръчва при пациенти с СН и диабет тип 2 със степен на доказателство IIa и степен на препоръка B в Европейските насоки за сърдечна недостатъчност 20162 Накрая, лекарят, отговорен за пациента, решава лечение със ситаглиптин/метформин, като суспендира дапаглифлозин.

Пациентът е започнал лечение с витамин D, предписан от ревматологията за една година, като се има предвид, че нивото на витамин D 1,1 ng/ml е свързано с по-висока смъртност3. Пациентът не е имал дигоксинемия от началото на лечението, така че е поискано получаване на ниво от 1,28 ng/ml.

Препоръчва се да се промени представянето на торасемид от половин таблетка от 10 mg на таблетка от 5 mg, за да се избегне манипулация. Нашият пациент започна лечение със статини на 30.01.2008 г., като поддържането на ниво на LDL 33 може да бъде клинично значимо, както и намаляване с 10 точки спрямо първоначалната му стойност. При нашия пациент първоначално получената MRCI-E е 39 точки, като накрая се постига MRCI-E от 25,5 точки, след провеждане на стратегии за отписване и опростяване на дозировката (вж. Таблица 3).

На 21 ден пациентът отново е насочен към вътрешномедицинска консултация, с повишен апетит и стабилизация на теглото, без симптоми на сърдечна недостатъчност, добър контрол на капилярната кръвна глюкоза след корекция на лечението и освобождаване от отговорност.

На 40 дни той е видян във външни ендокринологични консултации за наблюдение на диабета си, който поддържа същото лечение предвид стабилността на теглото и гликемичния контрол.

След 6-месечна еволюция след мултидисциплинарната оценка на фармакологичното лечение, пациентът не се е нуждаел от прием в болница или посещения в Спешната помощ. В прегледа с лекаря си за първична помощ той има тегло 66,5 кг и ИТМ: 24 кг/м2. Аналитични параметри в обхвата. Единствената промяна в лечението през тези месеци е предписването на тразодон 50 mg на всеки 24 часа, увеличавайки MRCI-E до 27,5 точки.

Съществуват и други наскоро публикувани преживявания в болничните и първичните здравни заведения, като например проучването IMPACTO10, мултидисциплинарен план за текущи грижи за многопатологични пациенти, при който 11 интервенции са определени от семейни лекари, интернисти, медицински сестри и болнични фармацевти, като резултат от това е намаляването на броя на приеманията в болница и дните на хоспитализация за година проследяване.

Заключения

Мултидисциплинарният подход към полифармацията в случай на висока сложност и торпидна еволюция е успял да реши няколко здравословни проблема при един и същ пациент. Той благоприятства провеждането на амбулаторни консултации по вътрешни болести, намалявайки броя на предписаните лекарства, както и сложността на фармакологичното лечение, без да изисква приемане в болница или посещения в Спешното отделение, поддържайки проследяване от Вашия лекар за първична медицинска помощ.

Изправен пред немощен възрастен пациент с полифармация, първият вариант, който трябва да обмислим, е мултидисциплинарен преглед на лекарството9, оценка на стратегиите за отписване и опростяване на дозата, свързани с увеличаване на придържането и намаляване на преките разходи поради намаляването на броя на лекарства, медицински посещения и образни тестове.

Принос към научната литература: Този случай показва как чрез координацията и работата в екип на различните служби е възможно да се наблюдават клиничните ползи, получени след процес на отписване, извършен върху пациент поради прогресивна загуба на тегло без очевидно обоснована причина.

При депресирането е необходимо не само да се вземат предвид ползите, които тази депресия би могла да донесе на пациента: функционални подобрения и качество на живот на пациента, по-голямо удовлетворение, намаляване на нежеланите лекарствени реакции или взаимодействия, както и намаляване на разходите както за пациента, така и за обществото, но ние също трябва да го правим с повишено внимание, постепенно и под по-строг медицински контрол, за да избегнем синдроми на отнемане на наркотици, възвратни ефекти, повторение на симптомите или реактивиране на основното заболяване.

За всичко това е представен следният случай на депресия, при който чрез мултидисциплинарна работа пациентът получава клинична полза.

Поверителност на данните: Авторите декларират, че протоколите, установени от нашия болничен център, са спазени за достъп до данните от медицинската документация.

Конфликт на интереси: Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.