Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Revista Española de Geriatría y Gerontología е Органът на изразяване на обществото, едно от обществата, което преживява най-голям ръст по отношение на броя на филиалите. Списание, основано през 1966 г., което го прави най-старото списание от специалността на испански език. Публикуват се предимно оригинални изследователски статии и рецензии, както и клинични бележки, доклади, протоколи и ръководства за действие, договорени от Обществото. Той обхваща всички области на медицината, но винаги от гледна точка на грижите за възрастния пациент. Работите следват процес на партньорска проверка, преглед от външни колеги.
Индексирано в:
Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS и MEDLINE/PubMed
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Дали симптомите на пациента се дължат изключително на аортната му стеноза или има други фактори или съпътстващи заболявания, които могат да го оправдаят или увеличат?
- Хронична обструктивна белодробна болест
- Диабет
- Полифармация
- Какви възможности за подобряване на здравословното състояние и качеството на живот има пациентът, ако се направи подмяна на клапана?
- Оценка на крехкостта
- Можем ли да намалим риска от лоши резултати при пациенти, податливи на транскатетърно имплантиране на аортна клапа?
- Делириум
- Нарушена бъбречна функция
- Как правим всичко това?
- Заключения
- Конфликт на интереси
- Библиография
Аортната стеноза (AS) е най-често срещаното клапно заболяване при възрастните хора. Лечението е заместване на клапана или чрез отворена хирургия, или в случаи на високорискови хирургични или неоперабилни пациенти, използващи транскатетърна аортна имплантация на клапа (TAVI). Обаче около 40% от възрастните хора, лекувани с TAVI, имат лоши резултати поради липса на клинично подобрение или смърт. Този преглед анализира некардиологичните аспекти на пациентите с АД, които могат да помогнат да се отговори на 3 ключови въпроса: 1) Симптоматологията, представена от пациента, се дължи изключително на АД или има други фактори или съпътстващи заболявания, които могат да я оправдаят или увеличат? 2) какви възможности за подобряване на здравословното състояние и качеството на живот има пациентът, ако се извърши смяна на клапата и 3) до каква степен можем да намалим риска заместването да е безполезно?
Аортната стеноза (AS) е най-честото заболяване на клапата при възрастното население Лечението е заместване на клапана или чрез отворена хирургия, или в случай на пациенти с висок хирургичен риск, чрез TAVI (транскатетърна аортна клапа за имплантация). Въпреки това, почти 40% от пациентите, претърпели TAVI, показват лоши здравни резултати или поради смърт, или поради това, че клиничният им статус не се е подобрил. Този преглед изследва несердечните аспекти на пациентите с AS, което може да помогне да се отговори на три ключови въпроса, за да се оцени това състояние хирургично: 1) Симптомите, представени от пациента, обяснени ли са изключително от AS или има други фактори или съпътстващи заболявания, които биха могли да ги оправдаят или увеличат?, 2) Какви възможности за подобряване на здравословното състояние и качеството на живот има пациентът след смяна на клапата? и 3) Как можем да намалим риска от безполезна смяна на клапата?
С някои изключения, аортната стеноза (AS) произвежда симптоми (диспнея, синкоп и ангина) само когато тя е вече тежка и в тези случаи смъртността е много висока, като цифри от 50% са съобщени на 2-3 години и след 88,4% на 5 години, със средна преживяемост 1,8 години 1. Лечението е заместване на клапана, или чрез отворена хирургия, или перкутанно (транскатетърна аортна имплантация на клапан [TAVI]) 2. TAVI е показан само при пациенти с висок или неоперабилен хирургичен риск, като е доказано, че намалява смъртността, рехоспитализациите и инсултите в сравнение с медицинското лечение в тези случаи. Отворената хирургия се препоръчва при пациенти със среден или нисък хирургичен риск, 2 въпреки че някои скорошни проучвания показват ползи от TAVI в сравнение с операция при пациенти с междинен хирургичен риск 4,5, така че тази препоръка понастоящем се преразглежда
При пациенти в напреднала възраст с напреднал АД е от съществено значение да се направи адекватен подбор на пациентите, за да се реши коя техника да се използва или дори ако смяната на клапана може да се счита за безполезна. Това не е лесен въпрос, ако вземем предвид, че по-голямата част от пациентите с тежък АД са пациенти в напреднала възраст със значителна свързана коморбидност 6 и някои функционални, когнитивни и социални условия на немощ, които могат да ги направят много уязвими към всяка стресова ситуация. В този смисъл е известно, че процент, близък до 40% от пациентите, претърпели TAVI, са имали лоши здравни резултати, било поради смъртност, било защото здравословното им състояние (функционално, когнитивно или нефункционално) не се е подобрило. социален) 3.7. Позовавайки се на тази група пациенти, при които TAVI е безполезен, Leon et al. те ги наричат кохорта C 8 .
По този начин, един възможен сценарий е, че процедурата увеличава оцеляването на пациентите, които поддържат лошо качество на живот. Следователно, за да се определи ефикасността на TAVI, в допълнение към оцеляването трябва да бъдат включени и други мерки за здравен статус, като качество на живот, функционално подобрение и липса на рехоспитализация. Arnold et al. 10 направи глобално предложение за идентифициране на параметрите, които определят лошия здравен резултат след подмяна на клапата, като се обърна внимание на 3 аспекта: смърт в рамките на оценената граница на оцеляване, ако тя не е била намесена, резултат под 45 точки във въпросника за кардиомиопатия в Канзас Сити след замяна или покажете спад от 10 точки или повече в същия въпросник след интервенцията.
Следователно трябва да задълбочим знанията си за некардиологичните аспекти, свързани с AD. Целта на този преглед е да се опитаме да отговорим на 3 въпроса, които ни се струват решаващи при оценката на пациента с АД, като: 1) Симптоматиката, представена от пациента, дължи ли се изключително на АД или има други фактори или съпътстващи заболявания, които могат да оправдаят го? или да го увеличите?; 2) какви възможности за подобряване на здравословното състояние и качеството на живот има пациентът, ако се извърши смяна на клапата и 3) до каква степен можем да намалим риска, че заместването ще има лоши резултати?
Дали симптомите на пациента се дължат изключително на аортната му стеноза или има други фактори или съпътстващи заболявания, които могат да го оправдаят или увеличат?
Симптомите на тежкото АД са рамкирани от 3 основни стълба: диспнея, синкоп и ангина. Трябва да се има предвид, че представянето на ангина може да бъде много нетипично при възрастен пациент, особено при много възрастни (над 80 години) и множество патологични, както често са пациентите с критерии за TAVI. По същия начин диспнеята и синкопът могат да бъдат симптоми, свързани с много различни патологии при тези пациенти. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), диабетът и полифармацията са сред най-важните.
Хронична обструктивна белодробна болест
Други аспекти, които могат да бъдат от значение при количественото определяне на ХОББ, са непрекъсната зависимост от кислорода и разстоянието, което пациентът може да измине за 6 минути, и двата фактора, тясно свързани с лошата прогноза след TAVI 15,17,18. До този момент няма съгласие коя точка на прекъсване в теста за 6-минутно ходене определя възможната безполезност от извършване на смяна на клапана. Dvir и сътр. 17 поставя разстояние по-малко от 50 m, но изглежда, че разстояние по-малко от 100 m е свързано с малка полза от TAVI 18 .
Ясно е, че симптомите на AD и ХОББ са много сходни и в много случаи е трудно да се прецени кои симптоми съответстват на всяка от патологиите. В този смисъл Dvir et al. 17 показват, че нивата на мозъчните натриуретични пептиди и актуализирането на PFR могат да ни насочат. Ако съмненията продължават, човек може да избере да извърши балонна валвулопластика; ако се наблюдава симптоматично подобрение, това предполага, че подмяната на клапана може да бъде полезна 17 .
Доказано е, че диабетът е променлива, свързана със заболеваемостта и смъртността при пациенти с подмяна на клапани 19-22, въпреки че някои скорошни изследвания поставят под съмнение това .
Във всеки случай очевидно е връзката между диабета и сърдечните усложнения при възрастния пациент и от своя страна връзката между диабета, сърдечните заболявания и функционалния статус в тази възрастова група. Консенсусът относно лечението на диабет тип 2 при възрастни хора 24 споменава специално тази връзка и голямото разпространение на хипогликемия при тези над 80-годишна възраст, когато се търси строг гликемичен контрол, което в много случаи няма смисъл, като се има предвид функционален, когнитивен и социален статус и оценено оцеляване на пациента. Този консенсус относно атипичните симптоми на хипогликемия в тази възрастова група е поразителен, тъй като те имат по-ниско възприемане на автономни и неврогликопенични симптоми от по-младите пациенти, с преобладаващ функционален дефицит (свързан не само с хипогликемия, но и с невропатия) и други симптоми като падания, объркване и умора 24. Това симптоматично ухажване при възрастен пациент с АД може да доведе до надценяване на тежестта на клапното сърдечно заболяване.
Възрастните хора с АД често имат голямо бреме на коморбидност и полифармация. Трябва да имаме предвид, че повече от 70% от пациентите на възраст над 80 години в общността са на полимедикация и до 69% имат неподходящо предписание 25. Нежеланите лекарствени реакции (НЛР) при възрастното население, живеещо в общността, възлизат на 35% и са отговорни за до 30% от приема на възрастни пациенти. Тази популация е изложена на особен риск от НЛР поради фармакокинетичните и фармакодинамичните промени, които настъпват с остаряването. Освен това много НЛР се проявяват с неспецифични симптоми, като объркване, сънливост, замаяност, падания и т.н. Добре известно е, че лекарства като бензодиазепини, антидепресанти, диуретици и антихолинергици могат да имат пряка връзка с паданията и умората при възрастните 26. Лекарствата и AD са 2 от основните причини за повтарящ се синкоп при възрастни хора 27. И двата фактора са много разпространени сред популацията на възраст над 80 години и следователно в много случаи те съвпадат при един и същ пациент, което може да влоши не само синкопа, но и загубата на функционалност като намалена подвижност поради синдром след падане.
Какви възможности за подобряване на здравословното състояние и качеството на живот има пациентът, ако се направи подмяна на клапана?
В допълнение към по-разширените скали за хирургичен риск, като рейтинга на Обществото на гръдните хирурзи (STS) 28 и Европейската система за оценка на сърдечния оперативен риск (EuroSCORE), се появяват 29 различни специфични скали на риск за пациенти, оценени за TAVI, някои от които анализират само фактори, свързани със смъртността 30,31, а други, където в допълнение към смъртността анализират здравните резултати 9 .
Збронски и др. 32 анализира валидността на различни рискови скали (EuroSCORE I, EuroSCORE II, STS, ACEF, Ambler's, OBSERVANT и SURTAVI) при прогнозиране на смъртността 30 дни след TAVI, като стига до заключението, че всички анализирани скали имат нисък предсказващ капацитет, което подкрепя необходимостта от интердисциплинарна оценка за подбор на пациенти с TAVI 32 .
Фактът, че оценката на слабостта не е включена в рисковите скали, нито е систематично оценявана при пациенти в напреднала възраст, податливи на подмяна на аортна клапа, вероятно се дължи на факта, че повечето центрове и хирурзи не са свикнали с нея. променлива, както е обяснено от авторите, разработили EuroSCORE II 36 .
Оценка на крехкостта
Подходите за оценка на нестабилността са разнообразни. Сред тях фенотипът на крехкост, предложен от Fried et al. 39, който рамкира следните характеристики: неволна загуба на тегло (над 5 кг или повече от 5% от телесното тегло през последните 12 месеца), липса на сила, умора, намалена скорост на ходене и малко ежедневна активност. Понастоящем обаче няма консенсус относно най-подходящия начин за оценка на крехкостта при възрастните хора, така че са предложени множество индекси и скали (Клинична скала за скалност 40, Скално скрининг скала за сърдечно-съдови здравни изследвания 39, Цялостна оценка на крехкостта 41, Индекс на слабост 42). Съществува консенсус относно концепцията за немощ, която се счита за клиничен синдром, който не е еквивалентен на инвалидност, което увеличава уязвимостта, при която минималният стрес може да причини функционална инвалидност и която може да бъде обратима или смекчена с адекватна намеса 43. Съгласие е също така, че анализът му трябва да включва аспекти като: оценка на физическото представяне, включително скорост и подвижност при ходене, хранителен статус, психично здраве и познание 44 .
Можем ли да намалим риска от лоши резултати при податливи пациенти с имплантиране на Transcatheter аортна клапа ?
Има няколко начина за подобряване на резултатите след смяна на клапата при пациенти в напреднала възраст. Сред тях подчертаваме: 1) познаваме и компенсираме коморбидността, която пациентът представя; 2) намаляване на изменяемите условия на нестабилност с адекватен глобален подход и 3) намаляване на усложненията след замяна; Както винаги в този преглед, говорим за несърдечни усложнения, главно за наличие на делириум и остра бъбречна недостатъчност, както много чести, така и от голямо прогностично значение при пациенти, претърпели сърдечна хирургия като цяло и TAVI в частност 50-54 .
Трябва да имаме предвид, че крехкостта е динамично състояние, което следователно може да бъде подобрено чрез адекватен подход към модифицируеми фактори, така че пациент, който представлява неприемлив хирургичен риск поради крехкост, да може да работи по-късно. VGI в тази област ще посочи възможните области за подобрение: преструктуриране на лекарствата, промяна на целите на коморбидността (артериална хипертония, диабет, ХОББ и др.), Подобряване на силата и мускулната маса с адаптирани упражнения, модификация на хранителните аспекти, анемия, дефицит на витамини (с особено внимание към дефицитите на витамин D и B12, които са много разпространени при тези над 80-годишна възраст), наред с други 43 .
От друга страна, прогнозата ще се подобри, ако успеем да намалим усложненията след заместване:
Нарушена бъбречна функция
Доказано е също, че влошаването на бъбречната функция след смяна на клапата е променлива, свързана с повишена заболеваемост и смъртност при пациенти с TAVI 52-54. Факторите, които предразполагат към появата му, са изходното състояние на бъбречната функция, възрастта, наличието на ХОББ, анемия и кървене в процедурата 52, използването на трансфузии 57 и дехидратация 54. Спорно е дали обемът на контраста, използван в процедурата, е причина за влошаване на бъбречната функция 53,54. Прилагането на изотоничен физиологичен разтвор пропорционално на принудителна диуреза с фуроземид показва способността да се предотвратява бъбречна недостатъчност след интервенция 58. Следователно е необходим адекватен контрол на свързаната патология преди и след TAVI, както и разрешаване на анемични състояния, състояния на дехидратация и състояния с нисък изход като средство за предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност 53 .
Как правим всичко това?
AS е най-често срещаното клапно заболяване при възрастното население и в момента представлява едно от големите предизвикателства на кардиогериатрията.
За да се реши оптималната терапевтична стратегия, от съществено значение е освен познаването на предпочитанията на пациента и глобална оценка, която взаимосвързва сърдечната оценка с VGI, което в момента не е норма в центровете, където се извършва TAVI.
Необходимо е да се обобщят интердисциплинарни екипи, в които са включени експерти по VGI. Обобщаването на интердисциплинарната работа при оценката на тези пациенти ще ни даде перспектива за напредък в замяната на клапата.
Грижата за все по-застаряващото и сложно население представлява първостепенно предизвикателство в здравеопазването и изисква преосмисляне на традиционната болнична организация, разделена на услуги. При този сценарий работата в стабилни интердисциплинарни екипи представлява неотменима необходимост, която несъмнено ще доведе до необикновено обогатяване на здравните специалисти и до по-хуманна помощ на пациентите.
Конфликт на интереси
Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.