Бактериите често се предават чрез контакт със заразени хора (симптоматични или асимптоматични) или чрез контакт със замърсени предмети (фекално-орално предаване). Повечето от бактериалните клетки се инактивират в стомаха, но спорулираните форми на бактериите оцеляват и след това покълват до своята вегетативна форма в тънките черва. Нарушаването на нормалната чревна микробиота, обикновено причинено от антибиотици или антинеопластични средства, позволява на C. difficile да се утвърди, да проникне в лигавицата и да се придържа към повърхността на чревния епител.

mikrobiomik

Появата или не на заболяването, както и неговата тежест, ще зависят от компетентността, упражнявана от чревната микробиота, от токсин-неутрализиращите ефекти на останалата част от микробиотата, от токсигенния капацитет на бактериите и други нейни фактори на вирулентност и фактори, свързани с гостоприемника, като възраст или степен на имунодефицит.

По-конкретно, механизмът, по който възниква увреждането, се медиира от производството на токсини. Бактериите C. difficile се придържат към ентероцитите в дебелото черво и отделят токсини (обикновено токсини А и В). Токсините променят структурата и функцията на клетките, нарушават връзките между клетките, което води до възпалителен отговор, който в напреднали стадии образува характерните псевдомембрани.

Каква клинична картина произвежда?

C. difficile може да причини голямо разнообразие от клинични картини, които могат да варират от лека диария (най-честата клинична проява), колит или псевдомембранозен колит (което е по-сериозна форма, свързана с визуализация при ендоскопия на псевдомембрани, която може да засегне всеки сегмент на лигавицата на дебелото черво или дори цялото) до тежко и фулминантно заболяване.

CDI може да представи фулминант при приблизително 3% от пациентите, отговорност за повечето сериозни усложнения, които включват перфорация на дебелото черво, продължителен илеус, токсичен мегаколон и смърт. Това е системен възпалителен синдром, който може да включва силна дифузна болка в корема или долния квадрант, със или без диария, висока температура, студени тръпки, хипотония, тахипнея и изразена левкоцитоза. Трябва да се има предвид, че диарията може да не присъства при пациенти с тежка CDI, когато тя води до паралитичен илеус. Пациентите с токсичен мегаколон имат разширено дебело черво със симптоми на тежка токсичност като треска, студени тръпки, дехидратация и изразена левкоцитоза. Смъртността, свързана с токсичния мегаколон, е висока, дори достига ниво от 38%.

Какво представлява повтарящата се инфекция с C. difficile или R-ICD?

Въпреки че няма общоприето определение за рецидивираща CDI инфекция (R-CDI), една от най-широко използваните е появата на нов CDI епизод при пациент с предходен CDI епизод, лекуван и излекуван през предходните 8 седмици.

R-ICD се среща в 15% до 40% от случаите и може да се появи дни или седмици след края на лечението, а симптомите могат да бъдат подобни или по-тежки от първоначалния епизод. Доказано е, че R-ICD предизвиква увеличаване на състоянието на пациента и увеличаване на болничния престой, с последващо увеличение на болничните разходи. В допълнение, пациентите с R-ICD могат да служат като резервоар за инфекция, който може да доведе до вторични случаи при други уязвими хора.

Най-честите рискови фактори, които са описани за развитието на R-ICD, са непрекъснатата употреба на антибиотици, предразполагащи към CDI, напреднала възраст, хипоалбуминемия, захарен диабет и употребата на антиациди. В допълнение, наличието на рецидив прави появата на други нови R-ICD по-вероятно.

Както промяната на чревната микробиота, която позволява пролиферацията на C. difficile и производството на нейните токсини, както и невъзможността да се предизвика адекватен имунен отговор, са свързани с високи нива на R-ICD.

Как се диагностицира?

Диагнозата на ICD (и R-ICD) се поставя въз основа на клиничната картина и откриването на токсини от този микроорганизъм или, по-рядко, във връзка с находките от колоноскопията. Диагнозата винаги трябва да се поставя възможно най-бързо, за да може пациентът да бъде лекуван възможно най-скоро и да се установят изолационни мерки, тъй като способността да образува спори на C. difficile го прави силно трансмисивен патоген.

Подходящата лабораторна проба за диагностициране на CDI е изпражненията с диария, които трябва незабавно да бъдат доставени в лабораторията. С изключение на редки случаи, когато пациентът има> (остро прекъсване на дефекацията) без диария, тампони от ректални тампони са приемливи. Обработката на единична проба от пациент в началото на симптоматичен епизод обикновено е достатъчна. Не е необходимо микробиологично изследване, за да се потвърди, че пациентът е излекуван, ако вече няма симптоми.

Как се лекува?

За лечение на CDI трябва да се оцени оттеглянето на антибиотици, благоприятстващи свръхрастежа на тази бактерия, първо, ако тя се използва.

След като пациентът бъде оценен, в зависимост от тежестта и риска от рецидив, се препоръчва следното:

За леки случаи, до съвсем скоро, се препоръчва употребата на метронидазол. Тази препоръка наскоро беше оттеглена от Американската асоциация по инфекциозни болести. Най-актуалните насоки за лечение препоръчват в първоначалните случаи използването на ванкомицин през устата за 10 дни или фидаксомицин през устата за 10 дни. Алтернативно и само в леки случаи, ако горните лекарства не са на разположение, може да се използва метронидазол.

Първият епизод на рецидив може да бъде лекуван с ванкомицин в продължителен и низходящ режим (известен като намаляващ) или фидаксомицин в продължение на 10 дни. При пациенти, които преди това са прибягвали, в допълнение към предишните антибиотици, фекалната трансплантация се е доказала като много ефективна опция и използването й в тази ситуация се препоръчва от основните международни насоки за лечение на CDI.

Употребата на моноклонално антитяло Bezlotoxumab е одобрена наскоро за профилактика на R-ICD при възрастни пациенти. Големият недостатък на това лечение е високата му цена и че прилагането му е само интравенозно.

При хората можем да намерим тази бактерия като „колонизатор“, тоест без да причиняваме заболяване (безсимптомно), образувайки част от нашата чревна микробиота. C. difficile колонизира над 50% от децата през първите месеци от живота им, като те остават асимптоматични въпреки наличието на големи количества токсин. С узряването на микробиотата популацията на C. difficile намалява, докато на практика липсва при възрастни (3-5%). Патогенът не може да се установи в червата, ако се поддържа ендогенната микробиота. При хоспитализирани пациенти тази степен на колонизация се увеличава до 25-30%.

Той е основният патоген, отговорен за придобитата диария при хоспитализирани пациенти, субект, известен като C. difficile инфекция (CDI), и е отговорен за 20% от случаите на диария и колит, свързани с употребата на антибиотици. Честотата на CDI се увеличава както при хоспитализирани пациенти, така и в общността. Това отчасти се дължи на появата на хипервирулентни щамове, но също така и на подобряването на диагностичните методи и понякога „нерационалното” използване на антибиотици.

Трансплантация на фекална микробиота
TMF

TMF се състои от пренасяне на чревна микробиота чрез фекални вещества от здрав донор до стомашно-чревния тракт на болен реципиент, за да се възстанови балансът на чревната микробиота.

TMF се използва за първи път при хора за лечение на псевдомембранозен колит (образувание, причинено от бактерията C. difficile) в Денвър (1958), САЩ. Намерени са доказателства, че този вид лечение вече е било използвано при хората, през четвъртия век в Китай, освен че е лечение, използвано във ветеринарната медицина, известно като "трансфаунация".

Съвсем наскоро тази процедура се извършва в различни страни, главно за лечение на повтаряща се инфекция с C. difficile, но също така и при възпалителни заболявания на червата, други стомашно-чревни и дори не-стомашно-чревни разстройства като диабет.

TMF е показан в множество клинични проучвания като безопасна и високоефективна процедура за лечение на повтаряща се инфекция с C. difficile. Едно от най-известните есета е публикувано от Van Nood et al. В престижното научно списание New England Journal of Medicine, при които TMF е показан за значително по-ефективен от ванкомицин (стандартно антибиотично лечение) за лечение на рецидивираща инфекция с C. difficile с обща степен на разрешаване 94%.

Как се извършва TMF?

Първо, пациентът (получател на TMF) трябва да се счита за подходящ кандидат. По принцип TMF се счита за противопоказан при пациенти с тежки съпътстващи заболявания или при пациенти, които са имуносупресирани, въпреки че някои пациенти с тези характеристики са лекувани с добри резултати. За повече подробности вижте раздела "Кандидатът за TMF".

По същия начин трябва да се извърши стриктен подбор на донора на изпражнения, като се използват въпросници, подобни на тези, използвани за даряване на кръв. По този начин се проверява, че донорът не представя нито един от следните предшественици: получаване на живи ваксини през трите месеца преди дарението, лечение с химиотерапия през последните три месеца, рискови фактори за придобиване на ХИВ, сифилис, хепатит В, хепатит С, приони или някакво неврологично заболяване, активен рак или автоимунно заболяване, получател на кръвопреливане в държава, различна от Испания през последните 6 месеца, наличие на стомашно-чревно заболяване (възпалително чревно заболяване, синдром на раздразнените черва, запек или хронична диария), използване на антибиотици или някакъв системен имуносупресивен агент през трите месеца преди дарението.

Освен това се провеждат многобройни тестове на проби от донорен серум и изпражнения, за да се изключи наличието на инфекциозни заболявания.

След като бъде избран идеалният донор, техните изпражнения се подлагат на обработка, за да се концентрират бактериите, присъстващи в пробата, и да се отстранят примесите от пробата, обикновено чрез процес на разреждане и хомогенизиране, последвано от филтриране и концентриране. От това решение той претърпява втора обработка, за да го приспособи в съответствие с начина на приложение.

Най-често използваният тип прием е чрез колоноскопия, въпреки че се извършва и чрез стомашно-чревна сонда или клизми и напоследък в орални капсули.

Последните изследвания показаха, че TMF не е загубил ефективността си, използвайки стандартизирани препарати за замразени изпражнения, което е позволило развитието на така наречените "банки за изпражнения". В Испания един от първите центрове, в който има банка за изпражнения за фекална трансплантация, е Общата болница Грегорио Мараньон в Мадрид, център, който също има FMT в орални капсули.

През 2014 г. изследователи от Общата болница в Масачузетс показаха, че TMF, даван в капсули, е също толкова ефективен, колкото този, даван по други пътища. С тези неотдавнашни постижения, TMF може би може да се превърне в по-приятелски обобщен терапевтичен вариант за приложението му при пациенти с повтарящи се Clostridium difficile.

Как подготвяте пациента реципиент преди TMF?

Преди да получи TMF, пациентът трябва да прекрати антибиотичното лечение или други лечения, които биха могли да попречат на действието на TMF, минимум 24-48 часа преди да получи TMF.

Пациентът трябва да яде лека вечеря вечер преди TMF и да гладува, преди да получи TMF в определения ден. Преди трансплантация е препоръчително да се направи кръвен тест.

В случай на приложение с капсули не е необходима допълнителна подготовка към предишните препоръки. Ако се прилага чрез колоноскопия, пациентът може да се наложи да извърши и евакуационна подготовка за него. В случай на приложение чрез назогастрална, назодуоденална или назоеюнална сонда, трябва да се направи рентгенова снимка, за да се гарантира правилното поставяне на сондата.

Как е възстановяването след TMF?

Възстановяването на TMF обикновено завършва след няколко часа от процедурата. Повечето пациенти се връщат към нормалната си активност и диета в този период от време.

В зависимост от начина на приложение, някои пациенти могат да имат преходни коремни болки и спазми (1-3 дни), подуване на корема, газове, променени навици на червата (запек, а не диария) и ниска степен на треска за не повече от 12 до 24 часа .

Като цяло, ако TMF е бил прилаган през капсули, повечето пациенти изпитват по-малко дискомфорт, отколкото при други начини на приложение като колоноскопия или назогастрална сонда.