Rev Méd Чили 2008; 136: 587-593
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Придобити в общността пневмонии при хоспитализирани възрастни хора. Клинични и хранителни аспекти
Придобити в общността пневмонии при възрастни хора. Клинични и хранителни аспекти
Раул Рикелме О 1, Маурисио Рикелме О 1, Мария Луиза Риосеко Z 2, Валерия Гомес М 1а, Глория Карденас 3б, Клаудия Торес 1 .
1 Медицинска служба, Hospital de Puerto Montt, Чили.
2 Катедра по микробиология, Болница Пуерто Монт, Чили.
3 Nutrition Service, Hospital de Puerto Montt, Чили.
университетска медицинска сестра
b Диетолог
(Ключови думи: На възраст; Недохранване; Пневмония).
Придобити в общността пневмонии (ОСП) при възрастните хора обикновено се проявяват с неспецифични симптоми, като единствената клинична проява е психическо объркване, нарушен функционален капацитет или декомпенсация на основните заболявания. Степента на хоспитализация за ОСП се увеличава с възрастта и въпреки че само възрастта не е фактор, свързан с прогнозата, смъртността е по-висока при възрастните хора, вероятно поради различни фактори като наличието на множество съпътстващи заболявания, недохранване и късна диагноза поради олигосимптоматичната картина и последващи забавяне в началото на антибиотичното лечение 1,2. Литературата за клиничните, епидемиологичните и хранителните аспекти при възрастните хора, които са хоспитализирани за ОСП, е оскъдна. Като цяло, изследването на хранителния статус не е рутинно при пациенти с ОСП, които са хоспитализирани, а при възрастни хора измерванията, дори основни като тегло и ръст, не са лесни за получаване. Освен това има и други валидирани антропометрични параметри, които могат да опростят хранителното изследване в тази конкретна популация.
Настоящата работа се стреми да изследва клиничните разлики между млади и стари (> 65 години), хоспитализирани за пневмония в общността, включително оценка на хранителните аспекти.
Пациенти и метод
Проспективно проучване, проведено в Hospital de Puerto Montt, Чили (обща болница с 400 легла), между 1 юни 2000 г. и 31 май 2001 г. Всички пациенти на възраст над 15 години, които са били хоспитализирани във всяка служба на болницата за епизод от CAP и който отговаря на диагностичните критерии на Fang et al 3. Изключени са онези, които са били хоспитализирани през последните 30 дни, носители на ХИВ, активна неоплазия, неутропения (бели кръвни клетки (WBC) 20 mg/ден). Пациенти на възраст 65 години или повече се считат за възрастни.
Възраст, пол, място на произход (дом или общежитие), наличие на коморбидност, алкохолизъм, тютюнопушене, употреба на предишни антибиотици (последните 15 дни), подозрение за аспирация, компрометиране на съвестта и регистриране на треска, кашлица ., гнойно или хемоптоично отхрачване, болка в гърдите, диспнея, объркване и студени тръпки. Подозрението за аспирация се обмисля, когато има клинично документиран епизод на аспирация на храна или стомашно съдържание, достатъчно значим за лекуващия лекар, за да модифицира антибиотичния режим.
При постъпване бяха записани жизнени показатели, лабораторни изследвания и беше направена рентгенова снимка на гръдния кош във всички, в две проекции (PA и L), когато е възможно. В нашата болница рентгенографията не се съобщава рутинно от рентгенолог и за целите на протокола те бяха оценени от двама от изследователите (R.R., M.R.). Еволюцията е регистрирана наличието на шок, остра бъбречна недостатъчност, ако е необходимо интензивно отделение, механична вентилация, продължителност на хоспитализация и смъртност. Смята се, че смъртността се дължи на ОСП, ако няма друга причина или патология, която да я обясни. Шокът и острата бъбречна недостатъчност са определени съгласно предварително публикувани критерии 4. Прогнозният модел на Fine et al е приложен към всички пациенти. .
Етиологичното проучване при прием включва микроскопско изследване с оцветяване по Грам и култура на храчки, 2 кръвни култури (HCs) и изследване на плеврална течност, когато е имало излив. Освен това бяха взети серумни проби за изследване на атипични микроорганизми при постъпване и на 15 дни; сдвоените проби бяха обработени с техника на непряка имунофлуоресценция до M пневмония (Zeus®, Ню Джърси, САЩ), C pneu-moníae (Focus®) и L пневмофил серогрупи 1-4 (Зевс, Филаделфия, САЩ). Смята се, че диагнозата е сигурна, ако изолираният микроорганизъм произхожда от стерилна проба (кръв, плеврална течност) или има сероконверсия (по-голямо или равно на 4-кратно увеличение на IgG титъра в серума на реконвалесцентната спрямо острата фаза ) и беше счетено за внушаващо или вероятно, когато в валидна проба от храчки е изолиран патогенен микроорганизъм (повече от 25 полиморфонуклеарни клетки и по-малко от 10 епителни клетки на поле) или ако е получен устойчив висок титър в серологията (M пневмония IgG> 1: 128; С пневмония IgG> 1: 520; L пневмофил серогрупи 1-4 IgG> 1: 128) без промени в сдвоените проби.
Статистика. Получените променливи се съхраняват и анализират с помощта на статистическия пакет SPSS за Windows®, 10.0 (SPSS, Чикаго, IL, САЩ). Резултатите са изразени като средни стойности + стандартно отклонение. За сравнение на непрекъснатите променливи бяха използвани t-тест на Student и хи-квадрат тест или точен тест на Fisher, когато е подходящо за категориални променливи. Двустранна стойност на p
Бяха оценени 200 последователни имунокомпетентни възрастни пациенти, хоспитализирани за ОСП за период от една година. Средната възраст и SD е 63 ± 19 години. Включени са 109 възрастни пациенти (54,5%) със средна възраст 78,4 години (SD 8,2) и 91 млади възрастни (45,5%) със средна възраст 45,5 години (SD 11)., 5). Продължителността на хоспитализацията е 12 ± 6 дни. 57,5% са мъже. Само 2% идват от общежития (3 младежи и 1 възрастен мъж). Съпътстващите заболявания и значителните клинични разлики между младите и възрастните са показани в Таблица 1. 35 пациенти (17,5%) са починали и смъртността може да бъде пряко приписана на ОСП в 26 случая (13%).
Рискът от аспирационна пневмония е по-висок при пациенти с нарушено съзнание при постъпване (11/54, 20,4%, OR 5,9; 95% CI 2,1-17,1) и при тези с мозъчно-съдова болест или дегенеративно заболяване на заболяването (35,3%, OR 6,1; 95% CI 1,2-18,8). Аспирацията е по-честа при младите алкохолици (8/13, 61,5%), които в по-голямата си част (7/8, 87,5%) също присъстват с добросъвестен компромис.
Възрастните хора не се различават от младите по отношение на пола, характеристиките и големината на радиологичните инфилтрати, нуждата от интензивно отделение, механична вентилация, наличие на шок, остра бъбречна недостатъчност, промяна на антибиотиците поради клинично влошаване, дихателна честота> 30 респ./Мин, систолна налягане 40 mg/dL, артериално рН при допускане 20 000/mm 3 или в различни категории BUN, PAFI или серумен албумин.
Етиология е демонстрирана в 59 случая (29,5%), при които са изолирани 69 микроорганизми. Микробиологичната диагноза може да се счита за сигурна в 50,8% от случаите и вероятна за 49,2%. Описанието на етиологията на пневмонията при възрастни и млади хора е показано в таблица 2. Микробиологичното проучване е проведено без възрастови пристрастия, с най-чести положителни кръвни култури при млади хора (16,5% срещу 5,5%, p = 0,019).
В 86,5% от случаите е извършена хранителна оценка. От тях 69,9% (121/173) са показали някаква степен на недохранване, която е пропорционално по-висока при възрастните хора (р = 0,048). Таблица 3 сравнява хранителните параметри на млади и възрастни хора. Недохранените пациенти са били значително концентрирани в най-тежките групи (Fine IV и V) (OR 3.0, 95% CI 1.1- 8,2, р = 0,037). Има 13 случая на затлъстяване (7 възрастни и 6 млади), които за целите на анализа се считат за добре подхранени. Независимо от възрастовата група, пациентите с някаква степен на недохранване често са били без температура през първите 48 часа (p = 0,03), имали са по-дълга хоспитализация (13,7 ± 11 срещу 10,5 ± 6 дни, p = 0,024) и по-висока смъртност в болницата (ИЛИ 2,7 95% CI 1,3-5,7, p = 0,02).
Плазменият албумин, по-малък или равен на 3,4 mg/dL, се свързва с по-висока смъртност в болницата (OR 2,7 95% CI 1,3-5,7, p = 0,015) и при това няма разлика между възрастните и младите. Средният PT е 11,1 mm. (SD 5.6, диапазон 2-28), а средният BPM е 26.6 cm (SD 3.8 и диапазон 17.3-41), като последният е значително по-нисък при възрастните хора (25.8 ± 3, 8 срещу 27,5 ± 3,7, p = 0,01) (Таблица 3).
В най-ниския квартил от измерването на BMP (
Това едноцентрово проучване, което включва 200 хоспитализирани имунокомпетентни пациенти с ОСП, показва клиничните разлики между младите и възрастните хора и потвърждава влиянието на хранителните аспекти при тази патология и нейната корелация с прогнозата. Възрастните хора, хоспитализирани за неумнония, имат по-висок риск от смърт, по-висока честота на съпътстващи заболявания, особено ХОББ, сърдечни заболявания и недохранване, различна клинична картина и вариации в етиологията, които изглежда са свързани със съпътстващите заболявания.
Клиничните разлики между възрастните хора и младите хора с пневмония в общността са известен факт1 и нашите резултати са последователни, тъй като в настоящата серия възрастните хора предимно не са имали треска, студени тръпки или болки в гърдите и с когнитивно увреждане. Независимо от диагнозата, компрометиране на съзнанието, разбирано като остър делириум или обратимо остро объркване, 8 е често срещано при възрастни хора, които са хоспитализирани, особено когато причината е ОСП. При нашето възрастно население делириумът достига 38,5%, но се среща и при 13,2% от младите хора, подобно на 8%, описани в друго национално проучване, подобно на нашето (Таблица 1).
Само напредналата възраст, при липса на коморбидност, има малко влияние върху бактериалната етиология на пневмонията в общността. The пневмокок това би било най-честият агент при пациенти на възраст над 60 години 17, а също и при пациенти на възраст над 80 години 18. Нашите резултати показват преобладаване на H inñuenzae, което се появява в съответствие с високата честота на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
Препоръчваме рутинна хранителна оценка при пациенти, които са хоспитализирани за пневмония в общността, тъй като това позволява бързо идентифициране на подгрупа от недохранени пациенти, които имат по-лоша прогноза и чието развитие може би може да се подобри с хранителна подкрепа.
Вярваме, че нашето проучване може да допринесе за по-доброто разбиране на въздействието на хранителните аспекти върху еволюцията на пневмония в общността при възрастни и да мотивира провеждането на нови изследвания по въпроса.
Благодаря
На сестринския персонал от Медицинската служба на болница в Пуерто Монт за тяхното безкористно сътрудничество.
Препратки
1. Riquelme R, Torres A, El Ebiary M, Puig De La Bellacasa J, Estruch R, Mensa J et al. Придобити в обществото пневмонии при възрастни хора. Многовариатен анализ на риска и прогностични фактори. Am J Respir Crit Care Med деветнадесет и деветдесет и шест; 154: 1450-5. [Връзки]
2. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, Mensa J, Estruch R, Ruiz M et al. Придобити в общността пневмонии при възрастни хора. Клинични и хранителни аспекти. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1908-14. [Връзки]
3. Fang G, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu Vl, Kapoor W et al. Нови и нововъзникващи етиологии за придобита в обществото пневмония с последици за терапията: Проспективно многоцентрово проучване на 359 случая. Лекарство 1990; 69: 307-16. [Връзки]
4. Конферентен комитет на Американския колеж на гръдните лекари на обществото по медицина на критичните грижи. Определения за сепсис и органна недостатъчност и насоки за използването на иновационни терапии при сепсис. Critical Care Med 1992; 20: 864-73. [Връзки]
5. Fine M, Auble T, Yealy D, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. Правило за прогнозиране за идентифициране на пациенти с нисък риск с пневмония, придобита в обществото. NEngl J Med 1997; 336: 243-50. [Връзки]
6. Durnin JV, Womersley J. Телесните мазнини, оценени от общата телесна плътност и тяхната оценка от дебелината на кожните гънки: измервания на 481 мъже и жени на възраст от 16 до 72 години. Br J Nutr 1974; 32: 77-97. [Връзки]
7. Фризанчо АР. Нови норми на мастните и мускулните зони на горните крайници за оценка на хранителния статус. AmJClinNutr 1981; 34: 2540-5. [Връзки]
8. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Делириум при пациенти в напреднала възраст: оценка и управление. Mayo Clin Proc деветнадесет и деветдесет и пет; 70: 989-98. [Връзки]
9. Saldi'as F, O'Brien A, Genderlini A, Fari'as G, Díaz A. Пневмония, придобита в общността, изискваща хоспитализация при имунокомпетентни пациенти в напреднала възраст: клинични характеристики, прогностични фактори и лечение. Arch Bronconeumol 2003; 39: 333-40. [Връзки]
10. Марк PE, Kaplan D. Аспирационна пневмония и дисфагия при възрастни хора. Гръден кош 2003; 124: 328-36. [Връзки]
11. Katsumata U, Sekizawa K, Ebihara T, Sasaki H. Ефекти на стареенето върху рефлекса на кашлица. Гръден кош деветнадесет и деветдесет и пет; 107: 290-1. [Връзки]
12. FLalsted CH, Villanueva JA, Devlin AM, Chandler CJ. Метаболитни взаимодействия на алкохол и фолиева киселина. J Nutr 2002; 132 (8Suppl): 2367S-2372S. [Връзки]
13. Sato E, Ohrui T, Matsui T, Arai H, Sasaki FL. Дефицит на фолиева киселина и риск от пневмония при възрастни хора. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1739-40. [Връзки]
14. Baine WB, Yu W, Summe JP. Епидемиологични тенденции в хоспитализацията на възрастни медицински специалисти за пневмония 1991-1998. Am J Pub Health 2001; 1121-3. [Връзки]
15. Rello J, Rodríguez R, Jubert P, Alvarez B. Тежка пневмония, придобита в обществото при възрастни хора: епидемиология и прогноза. Clin Infect Dis деветнадесет и деветдесет и шест; 23: 723-8. [Връзки]
16. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD et al. Насоки за лечение на възрастни с пневмония, придобита в обществото. Американско торакално общество. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. [Връзки]
17. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Kleemola M, Koskela M et al. Микробна етиология на пневмония, придобита в обществото при възрастното население на 4 общини в Източна Финландия. Clin Infect Dis 2001; 32; 1141-54. [Връзки]
18. Fernández-Sabe N, Carratala J, Roson B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F et al. Придобити в общността пневмонии при много възрастни пациенти: причинители, клинични характеристики и резултати. Лекарство 2003; 82: 159-69. [Връзки]
19. Margetts BM, Thompson RL, Elia M, Jackson AA. Разпространението на риска от недохранване е свързано с лошо здравословно състояние при възрастните хора във Великобритания. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 69-74. [Връзки]
20. Loeb M, High K. Ефектът от недохранването върху риска и резултата от пневмония, придобита в обществото. Respir Care Clin N Am 2005; 11: 99-108. [Връзки]
21. Lacroix AZ, Lipson S, Miles TP, White L. Проспективно проучване на хоспитализации при пневмония и смъртност на възрастни хора в САЩ: ролята на хроничните състояния, здравословното поведение и хранителния статус. Република по обществено здраве 1989; 104: 350-60. [Връзки]
Получено на 18 юни 2007 г. Прието на 21 януари 2008 г.
Работа, финансирана от Чилийското общество на респираторните болести, която не е оказала влияние върху дизайна, събирането, анализа на данните или върху подготовката, преразглеждането или одобрението на ръкописа.
Кореспонденция на: Д-р Раул Рикелме О. Белависта 123, оф. 402, Пуерто Монт, Чили. Телефон-факс: 56 65 289409. E-mail: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520