Развитие
Псориазисът е хронично, имуно-медиирано възпалително заболяване, което често се свързва със съпътстващи заболявания. Най-честата е псориатичната артропатия и възпалителните заболявания на червата, които споделят общи патогенни и генетични механизми с псориазис; кардиометаболитни нарушения като исхемични сърдечно-съдови заболявания, хипертония, затлъстяване, диабет, атерогенна дислипидемия, затлъстяване на черния дроб, които се характеризират с ускорена атеросклероза, инсулинова резистентност и персистиращо хронично възпаление; и психологични заболявания, включително тревожност и депресия, които са силно свързани с качеството на живот. Този преглед се фокусира върху нарушенията на черния дроб и стомашно-чревния тракт, най-често свързани с псориазис. По-специално се обсъждат епидемиологичната връзка между псориазис и безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) и между псориазис и болест на Crohn (CD), улцерозен колит (UC) и целиакия (Таблица 1).
маса 1. Разпространение на неалкохолна мастна чернодробна болест, болест на Crohn, улцерозен колит и цьолиакия при пациенти с псориазис сред общото население на Европа и Северна Америка.
| . | Разпространение при пациенти с псориазис (%) | Разпространение сред общата популация (%) |
| Безалкохолна мастна чернодробна болест | 48-59 (6.7) | 20-30 (2) |
| болест на Крон | 0,5 (24) | 0,004-0,04 (18) |
| Язвен колит | 0,5 (24) | 0,05-0,07 (18) |
| Цьолиакия | 0,2-4,3 (54-57) | 1 (44) |
Безалкохолен мастен черен дроб.
Той включва спектър от състояния, които включват мастен черен дроб, който е неалкохолен стеатохепатит, който е относително доброкачествен, който може да прогресира до фиброза, цироза и в крайна сметка хепатокарцином. Безалкохолният мастен черен дроб представлява най-честата причина за ненормални чернодробни функционални тестове в Европа и САЩ. Разпространението му се оценява на 20-30% сред общото население в няколко страни. Голям брой индивиди са изложени на риск от развитие на напреднало чернодробно заболяване. Съществуват също доказателства, които предполагат, че безалкохолната мастна дроб може да е свързана със сърдечно-съдови събития, независимо от конвенционалните рискови фактори.
Понастоящем безалкохолният мастен черен дроб се счита за чернодробна проява на метаболитен синдром, тъй като зависи от основното състояние на инсулинова резистентност. Като се има предвид, че метаболитният синдром е свързан с псориазис и неалкохолен мастен черен дроб, вероятно е и двата субекта да съществуват едновременно при едни и същи пациенти. В скорошно проучване е установено, че честотата на НАФЛД, диагностицирана от анамнеза на пациента, кръв и ултрасонографски характеристики при пациенти с псориазис, е по-честа от контролите (47 срещу 28%).
Нито един от включените пациенти с псориазис не е бил лекуван с метотрексат, алфа антагонисти на тумор некрозис фактор или други потенциални хепатотоксични лекарства. Друго откритие, установено в проучването, е, че безалкохолният мастен черен дроб е свързан с тежестта на псориазиса, независимо от потенциалните смущаващи фактори като възраст, пол, индекс на телесна маса, продължителност на псориазиса и консумация на алкохол.
В друго независимо проучване, проведено също в Италия, установено е, че разпространението на безалкохолен мастен черен дроб при пациенти с псориазис е 59,2%. Безалкохолният мастен черен дроб не е свързан с тежестта на псориазис, но логистичният анализ разкрива, че пациентите с псориазис и неалкохолен мастен черен дроб са по-склонни да имат псориатичен артрит.
Пациентите с псориазис и NAFLD са имали значително увеличение на съотношението AST/ALT и по-високи резултати за неинвазивна фиброза в сравнение с контролите на NAFLD, които не са свързани с псориазис. Тези 2 параметъра се считат за независими предиктори на чернодробната фиброза при пациенти с безалкохолен мастен черен дроб. Налични са данни за чернодробна биопсия при 5 пациенти в групата на псориазис (всички те са имали клинична диагноза NAFLD), но в 3 от случаите резултатът за активността на NAFLD е индикатор за NAFLD.
Размерът на тази подгрупа е малък, за да позволи статистически значими заключения, но тези открития могат да предполагат, че пациентите с псориазис и неалкохолен мастен черен дроб са по-склонни да развият тежко чернодробно заболяване (стеатохепатит и фиброза), отколкото непсориатичните пациенти.
Въпреки че насочеността на връзката между неалкохолен мастен черен дроб и псориазис не е доказана, може да се предположи, че провъзпалителните цитокини, които са свръхпродуцирани при пациенти с псориазис, вероятно допринасят за развитието на инсулинова резистентност и че пациентите с псориазис с по-висока инсулинова резистентност са тези, които развиват най-безалкохолния мастен черен дроб.
Смята се, че безалкохолният мастен черен дроб може активно да допринесе за тежестта на псориазиса чрез освобождаване на патогенни медиатори от възпаления черен дроб, включително повишени реактивни кислородни видове, повишен С-реактивен протеин (IL6) и други провъзпалителни цитокини.
Няколко проучвания показват, че тези потенциални медиатори на съдови и кожни увреждания са значително увеличени при пациенти с NAFLD в сравнение с пациенти без тази патология.
Системното освобождаване на провъзпалителни/проатерогенни медиатори от мастния черен дроб също е един от механизмите, чрез които NAFLD може да допринесе за ускорена атерогенеза. Установено е, че пациентите с псориазис и NAFLD са по-склонни да имат метаболитен синдром и да имат по-високи нива на С-реактивен протеин и IL-6 и по-ниски серумни адипонектини от пациентите само с псориазис. Въпреки че тези находки трябва да бъдат потвърдени в проучване, което включва чернодробна биопсия, този предварителен опит предполага, че трябва да се извършва рутинна работа върху NAFLD и псориазис, особено тези с типични находки от метаболитен синдром, псориатичен артрит и/или необясними повишения на трансаминазите.
При наличие на безалкохолен мастен черен дроб, изборът на потенциални хепатотоксични лекарства, като метотрексат, трябва да се обмисли с повишено внимание.
CD и UC.
CD и UC са хронични възпалителни заболявания на червата, причинени от неподходящ имунен отговор на микробни антигени на микроорганизми при генетично чувствителни индивиди.
Няколко проучвания описват епидемиологията, патогенезата и генетичната връзка между псориазис и CD (Таблица 1). Fi Lee et al съобщават, че псориазисът е по-често при пациенти с CD и роднини от първа степен, отколкото при контролите. Псориазисът е налице при 13 от 136 пациенти с CD (9,6%) в сравнение с 3 от 136 контроли (2,2%). Възрастта на появата, полът и анатомичното място на CD не са повлияли на тази връзка.
Четиринадесет от 136 пациенти с болест на Crohn (10%) са имали фамилна анамнеза за псориазис при роднини от първа степен в сравнение с 4 от 136 контроли (2,9%). Съобщава се и за увеличаване на разпространението на възпалителни заболявания на червата при пациенти с псориазис.
AD Cohen et al установяват, че CD и UC присъстват при 60 и 64 от 12 502 (0,5%) пациенти с псориазис в сравнение с 67 и 49 от 24 285 (0,3 и 0,2%) от контролите.
Според Yates et al, степента на връзката с псориазис изглежда по-голяма за CD в сравнение с UC (OR, 2.49 и 1.64, съответно).
Връзката между псориазис и възпалителни заболявания на червата може поне частично да е свързана с генетичен произход. Няколко области са идентифицирани на хромозоми 16, 6, 4 и 3, където генетичните маркери са свързани с псориазис и CD.
Възприемчивите локуси на псориазис, CD и UC се появяват в локуса 6P21, който обхваща основния комплекс за хистосъвместимост. Тази област включва IBD3 локус, участващ в CD и UC и PSORS1 локус, участващ в псориазис. Няколко гена, свързани с не-основния комплекс за хистосъвместимост, като IL-23 рецептора и IL-12B гена, също са свързани с псориазис, CD и UC.
Във връзка с генетичните връзки има често срещани възпалителни пътища, насочени към кожата и червата. Псориазисът и CD са възпалителни заболявания, медиирани основно от Th1 лимфоцити, продуциращи цитокини като TNF-алфа и IFN-гама.
Клиничното значение на тези цитокини се подчертава от ефикасността на лекарства, насочени към Т лимфоцити и Th1 цитокини. И при двете заболявания анти-TNF антитела като инфликсимаб и адалимумаб са доказали своята полза.
При псориазис и CD е установена важна роля за Th17 клетки, произвеждащи IL-17, IFN-гама и IL-21.
Съобщава се за повишени нива на IL-17 и IL-23 в чревната пластина на пациентите с CD, в серума и в кожните лезии на пациенти с псориазис. Наскоро е открит прост нуклеотиден полиморфизъм в рецептора IL-23, който е значително свързан с CD и UC.
Цьолиакия
Целиакия е автоимунно заболяване, предизвикано от консумацията на глутен при генетично предразположени хора, засягащо около 1% от общото население. Целиакия не се ограничава само до стомашно-чревния тракт, но е системно заболяване, свързано с кожни прояви, ендокринологични заболявания, желязодефицитна анемия, остеопороза, хипертрансаминаземия, неврологични заболявания и рак.
Съобщава се за свързана с антитела целиакия при различни автоимунни и възпалителни заболявания като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и синдром на Sjogren. Повишени титри на анти-глиадин, анти-ретикулин, анти-трансглутаминаза, антитела срещу гладката мускулатура на ендомизий също са открити при пациенти с псориазис.
От друга страна, антителата, свързани с цьолиакия, са свързани с тежестта на псориазиса. Съобщава се и за епидемиологичната връзка между псориазис и цьолиакия. В по-скорошно проучване разпространението на целиакия при пациенти с псориазис е 0,29%, значително по-високо, отколкото в контролите (Таблица 1). При многовариантния анализ псориазисът е независимо свързан с цьолиакия.
Забележително е обаче, че общото разпространение на цьолиакия в тази популация от проучването е по-ниско от очакваното (1%).
Това вероятно отразява недостатъчната диагноза на целиакия в проучването поради липсата на валидиране на диагнозата. Предполага се често срещано генетично предразположение към дерматит херпетиформис, плакатен псориазис и псориатичен артрит.
Трябва да се заключи, че връзката между цьолиакия и псориазис е противоречива, тъй като други автори не успяват да потвърдят тази връзка.
Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?
Наличието на съпътстващи заболявания има важни последици за глобалното управление на пациентите. По-специално, традиционните системни антипсориатични средства (напр. Метотрексат, циклоспорин) могат да повлияят негативно на кардиометаболичните съпътстващи заболявания, както и на безалкохолната мастна дроб и могат да имат опасни взаимодействия с лекарства, често използвани при пациенти с псориазис.
При пациенти с псориазис трябва да се коригират модифицируеми сърдечно-съдови и чернодробни рискови фактори, по-специално затлъстяването, консумацията на алкохол и цигарите, тъй като това може да повлияе положително на псориазиса и продължителността на живота му.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук