Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

затлъстяване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Затлъстелият пациент със храносмилателни симптоми
  • Храносмилателна оценка на пациенти със затлъстяване, кандидати за бариатрична хирургия
  • Управление на усложненията при бариатрична хирургия
  • Ендоскопско лечение на затлъстяването
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Затлъстяването е заболяване с високо разпространение в световен мащаб, при което специалистът по храносмилането може да играе важна роля. От една страна, някои заболявания на храносмилателната система са по-чести при тази група пациенти и може да се наложи да се направи оценка преди операцията. От друга страна, бариатричната хирургия може да доведе до храносмилателни усложнения в краткосрочен и дългосрочен план, в които нашето действие е от съществено значение. Също така не можем да забравим ролята, която ендоскопското лечение може да има при загубата на тегло. Целта на този преглед е да подчертае ролята на специалиста по храносмилането при лечението на затлъстял пациент, който е кандидат и/или се подлага на хирургично или ендоскопско лечение на затлъстяването.

Затлъстяването е силно разпространено заболяване в световен мащаб и при което гастроентеролозите могат да играят важна роля. Някои храносмилателни заболявания са по-чести при пациенти със затлъстяване и в някои случаи може да се наложи предоперативна оценка. Освен това бариатричната хирургия може да доведе до храносмилателни усложнения в краткосрочен и дългосрочен план, които изискват намеса, а ендоскопското лечение може да бъде важен фактор за загуба на тегло. Целта на този преглед е да подчертае ролята на гастроентеролога при лечението на пациенти със затлъстяване, които са или планирани за или са били подложени на хирургично или ендоскопско лечение за затлъстяване.

Затлъстяването е заболяване, което е свързано с по-кратка продължителност на живота. Освен това за 2015 г. се изчислява разпространение на повече от 700 милиона пациенти в световен мащаб, поради което се счита за пандемия. Промяната на начина ви на живот е основният стълб на вашето лечение, но дългосрочните резултати са разочароващи. Досега само бариатричната хирургия е постигнала адекватна и трайна загуба на тегло 1, поради което тази терапевтична опция е все по-търсена в голям брой страни. В този контекст специалистът по храносмилане има все по-голяма роля в оценката на храносмилателните заболявания, свързани със затлъстяването, в ендоскопското лечение на самото затлъстяване и в първоначалното управление на някои неблагоприятни ефекти, получени от операцията.

Затлъстелият пациент със храносмилателни симптоми

Затлъстелите пациенти със храносмилателни симптоми ще изискват клинично лечение, подобно на това при други пациенти, въпреки че има нарушения като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), такива, получени от камъни в жлъчката, функционални промени, безалкохолен стеатохепатит (NASH) и колоректален рак (CRC) ), които изискват специален подход.

Камъните в жлъчката са основният етиологичен фактор на острия панкреатит (до 40% от случаите), така че вероятността от развитие на остър панкреатит е по-висока при затлъстелите хора 25. Освен това затлъстяването действа като независим рисков фактор за тежестта на панкреатита; Описани са различни хипотези за неговата патогенеза: съществуването на хронична лека провъзпалителна ситуация при пациенти със затлъстяване, 26 увеличаването на перипанкреатичната мастна тъкан, което може да благоприятства появата на некроза, леко влошаване на микроциркулацията и намаляване на капацитета дихателни пътища, което може да доведе до повишена вероятност за хипоксемия 27 .

Изследвания, които свързват затлъстяването с функционални храносмилателни разстройства, като функционална диспепсия и синдром на раздразнените черва, показват противоречиви резултати, но се съгласяват, че диарията и болката в горната част на корема са по-разпространени при пациенти със затлъстяване 28,29. Една от патогенните хипотези, които свързват диарията със затлъстяването, е увеличаването на простите захари в диетата, което може да благоприятства развитието на осмотична диария, въпреки че няма конкретни проучвания за специфични хранителни променливи 30. От друга страна, консумацията на ИПП поради ГЕРБ може да благоприятства свръхрастежа на бактериите и свързаните с тях симптоми, като подуване на корема, коремна болка и диария 31. По-противоречива е възможната връзка между затлъстяването и други често срещани симптоми като гадене, подуване на корема или ректална спешност 32 .

NASH и метаболитният синдром, често присъстващи при пациенти със затлъстяване, увеличават риска от развитие на различни видове рак на стомашно-чревния тракт, включително CRC, за предпочитане при мъжете. Доказано е, че има увеличаване на честотата на аденоматозни полипи и CRC при хора с NASH 35, особено в дясното дебело черво, което показва необходимостта от строг контрол в скрининговите програми при този тип пациенти. Освен това колоноскопията може да бъде по-сложна при тези пациенти, особено при жените, с време на интубация на цекуса по-дълго от обикновено Понастоящем точният патогенен механизъм, който определя предразположението на пациентите със затлъстяване към развитието на новообразувания, е неизвестен, въпреки че състоянието на хронично възпаление, с дисбаланс в производството на цитокини, може да играе важна роля. Наличието на ниски нива на адинопектин (инхибитор на растежа на туморни клетки в дебелото черво) в кръвта е свързано с повишен риск от развитие на артериосклероза и NASH при пациенти с висок ИТМ или хипертриглицеридемия 38,39, както и повишен риск на CCR 40 .

Храносмилателна оценка на пациенти със затлъстяване, кандидати за бариатрична хирургия

Hp инфекцията присъства в нашата среда при до 60% от пациентите, които са кандидати за бариатрична хирургия. Засегнатите и подложени на RYGB имат повишен риск от маргинални язви, риск, който може да бъде намален чрез изкореняване на инфекцията преди операцията 49. Този факт не е потвърден в скорошно проучване, така че диагностицирането и лечението на Hp инфекция преди интервенцията би било от съмнителна полза 49,50 .

Затлъстелите пациенти с камъни в жлъчката (безсимптомни) имат 28-71% риск от поява на вторични симптоми след RYGB, 41-53, изискващи спешна холецистектомия при до една трета от пациентите през 3-те години след операцията. Въпреки това повечето проучвания и метаанализи показват, че профилактичната холецистектомия по време на лапароскопска хирургия не трябва да се извършва рутинно, тъй като в сравнение с пациентите без асоциирана холецистектомия, тя има по-висок процент на усложнения и реинтервенции 54–56, по-дълъг престой в болница и по-висока смъртност 57 . Холецистектомията при извършване на RYGB ще бъде запазена за подгрупата пациенти със симптоматични камъни в жлъчката или с патологична стена на жлъчния мехур 56,57. При пациенти с холелитиаза би било препоръчително да се оцени наличието или не на холедохолитиаза, за да се направи в този случай ERCP преди операция, техника, която може да бъде много сложна по-късно в зависимост от вида на използваната хирургична процедура.

Управление на усложнения от бариатрична хирургия

Най-често извършваните хирургични техники за лечение на затлъстяване, обикновено лапароскопски, са RBGB, регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите. Постоперативните усложнения могат да бъдат ранни (като стомашно-чревно кървене, анастомотична дехисценция, инфекция на хирургичната рана или язва в анастомозата) или късни (като анастомозна стеноза, първична хирургична недостатъчност, разширяване на стомашния остатък, езофагит, безоар, стеатоза, холелитиаза). Повечето от тях са свързани с вида на използваната техника и собствения опит на хирурга 71. Терапевтичната ендоскопия може да бъде полезна в някои случаи, като 72 са посочени в случай на гадене, повръщане, дисфагия, гръдна гръдна болка, епигастрална болка или хематемеза, за да се изключи съществуването на ГЕРБ, язва, стеноза или дехисценция на конците.

Стомашно-чревно кървене може да се появи при до 4% от пациентите, подложени на RYGB, което е по-рядко в случай на други хирургични техники 73. Обикновено се появява през първите 48 часа след интервенцията. Обикновено произхожда от шевната линия (стомашен остатък и резервоар) или от анастомозата (гастроеюностомия или йеюноеюностомия). Ще трябва да вземем под внимание, че стомашният остатък и йеюноеюностомията ще бъдат недостъпни за обичайните ендоскопи, като е необходимо използването на ентероскопи. За предпочитане е ендоскопията да се извършва в операционната и под обща анестезия. Пред лицето на скорошен BPGYR трябва да надуем минимално или, ако е възможно, ще надуем въглероден диоксид. Точката на кървене обикновено се намира на 40 см от зъбната дъга, на линията на шева. Ако има активно кървене, се препоръчва да се прилага двойна терапия с механични методи, за предпочитане (клипове) и адреналин 74, като се използват клипове с голям обем, ако е необходимо 75 .

Стома язва или маргинална язва има честота от 0,6-16% 76, особено от втория до четвъртия месец след операцията, много пъти при липса на симптоми. Обикновено се намира в анастомозата, а в случая на RYGB - в йеюналния аспект на гастроеюналната анастомоза. Макар и рядко, може да започне като усложнения като кървене или перфорация; Ако в тази ситуация се извърши ендоскопия, ще се приложат обичайните терапевтични ендоскопски техники и, ако има съседен неразбираем шев, ще се направи опит да се извлече. Освен това лечението с ИПП или сукралфат ще започне за 2-4 месеца и ще се изследва наличието на Hp инфекция (за предпочитане чрез изследване на Hp антигена в изпражненията) 77. Нестероидните противовъзпалителни лекарства трябва да се избягват като превантивна мярка.

За диагностициране на изключена язва на стома и/или язва на дванадесетопръстника ендоскопският достъп до дисталния стомах и дванадесетопръстника може да бъде сложен, тъй като те могат да бъдат разположени на около 2-3 м от устата. Това ще изисква използването на ентероскопи с технически успех 65-87% 78. Понякога е необходимо да се направи перкутанна гастростомия и достъп до изключения стомах след разширяване на тракта.

Ерозията или миграцията на лентата или пръстена е интралуминалната миграция на лентата, усложнение с късно начало, което може да възникне при 10% от пациентите. Хирургичното лечение е запазено за случаи, които изискват нова хирургична техника, като ендоскопската екстракция е лечението по избор. Може да се извърши еднократно, стига да има значителна ерозия на стомашната лигавица. В противен случай трябва да се предизвика интрагастралната миграция на лентата, като процедурата се извършва на два етапа: първоначално, индукция на некроза на стомашната лигавица, която остава между лентата и протезата, чрез поставяне на покрита протеза между лентата и останалата част от стомаха стена; на 3-6 седмици, премахване на лента 82. За да се извлече лентата, е необходимо да се фрагментира, като се използва аргонова плазма с мощност 80 W или ендоскопски ножици 83. Съществуването на целулит или перигастрална инфекция трябва винаги да се лекува предварително.

ГЕРБ обикновено се подобрява просто със загуба на тегло. При оперирани пациенти повечето проучвания показват подобрение на ГЕРБ след RYGB, докато лапароскопската гастректомия на ръкава и стомашната лента не са толкова ефективни в това отношение. Натрупването на стомашна киселина, съответно в стомашния остатък или в проксималния стомах, заедно с възможното съществуване на предишно двигателно разстройство (дори неговото влошаване) или по-малко стомашно съответствие след операцията, изглежда са причините, които го оправдават. Поради тази причина можем да разглеждаме RYGBP като избрана техника при пациенти със затлъстяване с ГЕРБ.

Дъмпинг синдромът обикновено се свързва с представянето на RYGB и неговите симптоми могат да се появят след операция при до 40% от пациентите 91. Причината е бързото преминаване на хранителните вещества в тънките черва. Лечението се състои в по-голям брой приема и по-малък обем през целия ден, както и избягване на прости захари и не пиене на течности до 2 часа след хранене 92. В тежки случаи аналозите на соматостатин могат да бъдат полезни. Ендоскопското лечение с използване на шевни системи също може да бъде ефективно 93, запазвайки повторна операция за силно подбрани пациенти. От друга страна, не се очаква този синдром да се появи след практиката на рестриктивни техники, въпреки че наскоро неговото присъствие е описано при до 40% от пациентите 94. Във всеки случай ще бъде важно да се извърши и специфично допълнително лечение, за да се предотвратят възможни водни и електролитни нарушения и дефицит на хранителни вещества като витамини (A, D, B 1 и B 12), фолиева киселина, желязо, калций, цинк, магнезий и мед 95 .

В някои случаи пациентите, подложени на RYGB, може да се нуждаят от терапевтичен ERCP, с технически успех над 80%, когато се извършват ретроградно с помощта на ентероскоп или педиатричен колоноскоп 96, антеграда чрез гастростома перкутанно 97 и дори чрез трансгастрален достъп до жлъчния канал ръководени от ехоендоскоп 98.99 .

Ендоскопско лечение на затлъстяването

Затлъстелите пациенти, податливи на лечение с ендоскопски техники, обикновено са тези с ИТМ 30-40 kg/m 2 без коморбидност и при които медицинското лечение се проваля. Показанието му обаче може да бъде прието и в други случаи, като например предишна стъпка към бариатрична хирургия при пациенти с морбидно затлъстяване с висок хирургичен риск, при пациенти с ИТМ> 40 kg/m 2 и с противопоказания за бариатрична хирургия или които я отхвърлят и при пациенти с ИТМ 30 kg/m 2 при специални обстоятелства след индивидуален анализ на всеки отделен случай (например при диабетици).

При някои пациенти може да се наблюдава повишаване на хранителната поносимост и/или необяснимо наддаване на тегло, в много случаи поради развитието на прогресивно разширяване на гастроеюналната анастомоза или съществуването на стомашен остатък с диаметър над 510 cm 109,110. Хирургичната реоперация може да бъде технически много сложна в тези случаи. Алтернативно, спасителното ендоскопско лечение, използващо склеротерапия, може да бъде ефективно 111,112, както и прилагането на рестриктивни техники като ендоскопски шевни системи 85 или поставяне на големи клипове 112 .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.