, Д-р, Център за рак на Марки, Университет в Кентъки

синдром

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • 3D модели (0)
  • Маси (0)
  • Видео (0)

Етиология

Ендокринно активните тумори, които включват дисеминирани различни органи на ендокринната или паракринната система (невроендокринни тумори), произвеждат различни амини и полипептиди, които причиняват характерни признаци и симптоми, включени в карциноидния синдром. Това образувание обикновено е вторично за наличието на злокачествени тумори, способни да секретират хормони, които се развиват от невроендокринните клетки (особено в илеума - виж Тумори на тънките черва) и произвеждат серотонин. Въпреки това, това може да се случи в резултат на невроендокринни тумори навсякъде в храносмилателния тракт (особено апендикса и ректума), панкреаса, бронхите или по-рядко половите жлези. Рядко много злокачествени тумори (напр. Дребноклетъчен белодробен карцином, островноклетъчен карцином на панкреаса, медуларен щитовиден карцином) са отговорни за състоянието.

Чревните карциноиди обикновено не причиняват карциноиден синдром, освен в присъствието на метастази в черния дроб, тъй като метаболитните продукти, освободени от тумора, бързо се разрушават от действието на кръвта и чернодробните ензими, които преминават през порталната циркулация (напр. Серотонин от чернодробна моноаминооксидаза ). Въпреки това, метастазите в черния дроб освобождават метаболитните продукти през чернодробните вени директно в системното кръвообращение. Метаболитните продукти, секретирани от първични белодробни и яйчникови карциноиди, заобикалят порталната циркулация и могат да предизвикат симптоми по същия механизъм. Венозната циркулация на някои изолирани чревни карциноиди, разпространени само в корема, може директно да се отцеди в системната или лимфната циркулация и да причини симптоми.

Патофизиология

Серотонинът действа върху гладката мускулатура и причинява диария, спазми и малабсорбция. Хистаминът и брадикининът причиняват еритем поради съдоразширяващите си ефекти.

Ролята на простагландините и различните полипептидни хормони, които могат да бъдат произведени от паракринни клетки, очаква по-нататъшно разследване; повишени нива на човешки хорион гонадотропин и панкреатичен полипептид понякога се откриват в карциноидите.

Някои пациенти развиват ендокардна фиброза в дясното предсърдие и вентрикула, което насърчава генерирането на белодробна стеноза и трикуспидална регургитация. Лезии на лявото сърце, за които се съобщава във връзка с бронхиални карциноиди, са редки, като се има предвид разрушаването на серотонина по време на преминаването му през белите дробове.

Знаци и симптоми

The най-често срещаният знак (и често по-възрастен) карциноиден синдром е

Неудобни горещи вълни, обикновено по главата и шията

Горещите вълни се предизвикват от емоционален стрес или от поглъщане на храна, топли напитки или алкохол.

Могат да бъдат открити поразителни промени в цвета на кожата, вариращи от бледо или еритема до лилав оттенък.

Понякога пациентите изпитват коремни спазми с повтаряща се диария, които обикновено са основните им симптоми. Синдром на малабсорбция също може да се развие.

Пациентите с лезии на клапата могат да имат сърдечен шум. Някои пациенти имат хрипове поради бронхоспазъм, а някои имат намалено либидо и еректилна дисфункция. Пелаграта се развива рядко.

Диагноза

Нива на 5-хидроксииндолецетна киселина в урината (5-HIAA)

При пациенти с признаци се подозират карциноиди, секретиращи серотонин. Серотонин-секретиращи карциноиди се подозират при пациенти с характерни признаци и симптоми и се потвърждават чрез идентифициране на повишени концентрации в урината на серотониновия метаболит 5-HIAA. За да се избегнат фалшиво положителни резултати, пациентите трябва да бъдат изследвани след 3 дни въздържание от храни, съдържащи серотонин (напр. Банани, домати, сливи, облито вино, ананас, патладжан, орехи). Някои лекарства, като гуайфенезин, метокарбамол и фенотиазини, също пречат на оценката и трябва да бъдат временно прекратени преди тестването. На третия ден трябва да се вземе 24-часова проба от урина за изследване. Нормалната екскреция на 5-HIAA е 10 mg/ден (52 микромола/ден), но при пациенти с карциноиден синдром обикновено е> 50 mg/ден (> 260 микромола/ден).

В миналото провокационни тестове с калциев глюконат, катехоламини, пентагастрин или алкохол са били използвани за предизвикване на еритема. Въпреки че тези тестове могат да бъдат полезни, когато диагнозата е съмнителна, те рядко се използват и трябва да се извършват с повишено внимание.

Местоположение на тумора

Локализацията на тумора изисква ангиография, CT или MRI, същите техники, използвани за локализиране на нефункционален карциноид. Мястото може да изисква обширна оценка, понякога с лапаротомия. Сцинтиграфията с лиганди на соматостатинов рецептор, белязани с индиум-111 пентетреотид, с йод-123 метайодобензилгуанидин или, напоследък, с ДОТАТАТ на галий-68 може да бъде полезна за идентифициране на метастази с висока степен на чувствителност.

Изключване на други причини за горещи вълни

Важно е да се изключат други нарушения, които се проявяват с еритема и следователно могат да бъдат объркани с карциноиден синдром. Пациентите, които не показват повишена екскреция на 5-HIAA, могат да имат нарушения, свързани със системно активиране на мастоцитите (напр. Системна мастоцитоза с повишени концентрации на урина в метаболити на хистамин и серумни концентрации на хистамин). Триптаза) и идиопатична анафилаксия.

Други причини за еритема включват менопауза, поглъщане на етанол, лекарства като ниацин и някои тумори (напр. Випоми, бъбречно-клетъчен карцином, медуларен карцином на щитовидната жлеза).

Прогноза

Прогнозата зависи от основното място, степента и етапа. Въпреки че са метастатични, невроендокринните тумори растат бавно и пациентите обикновено оцеляват от 10 до 15 години.

Лечение

Октреотид и други лекарства за симптоми

Резекцията на първични стомашно-чревни и белодробни карциноиди обикновено е лечебна.

За пациенти с чернодробни метастази хирургичното отстраняване, дори когато не е лечебно, може да облекчи симптомите и в някои случаи да удължи преживяемостта. Освен това, локорегионалните терапии за метастази в черния дроб могат да включват трансартериална хемоемболизация, асептична емболизация, радиоемболизация на микросферата на итрий-90 и радиочестотна аблация. Други обещаващи лечения за прогресиращо заболяване включват еверолимус, инхибитор на рапамицин при бозайници (mTOR) и радионуклиди за откриване на новоразработения пептиден рецептор.

Лъчевата терапия няма полза, отчасти поради лошата поносимост на нормалната чернодробна тъкан към лъчение.

Не е установен ефективен режим на химиотерапия. Комбинираната терапия, включваща стрептозотоцин, 5-флуороурацил и циклофосфамид, обикновено се използва само при симптоматични пациенти с метастатично заболяване степен 2, които не се повлияват от други терапии или имат високи нива на туморна пролиферация. Продължителността на отговора обаче е кратка.

Симптоматично облекчение

Някои симптоми, като еритема, могат да бъдат намалени с аналози на соматостатин (които инхибират секрецията на повечето хормони), без да се намалява концентрацията на 5-HIAA или гастрин в урината. Многобройни проучвания показват благоприятни резултати с дългодействащи аналози на соматостатин като октреотид и ланреотид, които са избраните лекарства за контролиране на диария и еритема. Октреотид започва с доза от приблизително 50 mcg подкожно два пъти дневно, като при необходимост се увеличава до обща дневна доза от 750 mcg. След стабилизиране в продължение на най-малко 2 седмици с формулата с кратко действие, пациентите могат да преминат към депо формула на октреотид 20 mg интрамускулно на всеки 4 седмици, като при необходимост се увеличават до максимум 30 mg. Ланреотид е депо състав, прилаган в дози от 120 mg подкожно на всеки 4 седмици.

Еритемата може да се лекува и с фенотиазини (например 5-10 mg прохлорперазин или 25-50 mg перорален хлорпромазин на всеки 6 часа). Може да се посочат и антихистамини тип 2 (H2). Приложението на 5 до 15 mg фентоламин (алфа-блокер) интравенозно предотвратява развитието на експериментално индуциран еритем. Кортикостероидите (напр. Перорален преднизон 5 mg на всеки 6 часа) могат да бъдат полезни при пациенти с тежка еритема, причинена от бронхиални карциноиди.

Диарията може да се контролира с

Кодеин 15 mg перорално на всеки 4 до 6 часа

Опиева тинктура 0,6 ml перорално на всеки 6 часа

Лоперамид 4 mg перорално в натоварваща доза и 2 mg след всяко несвързано изпражнение до максимум 16 mg/ден

Дифеноксилат 5 mg перорално 4 пъти на ден

Периферни серотонинови антагонисти (напр. Ципрохептадин 4 до 8 mg перорално на всеки 6 часа)

Важно е пациентът да консумира достатъчно количество ниацин и протеини, за да предотврати пелаграта, тъй като триптофанът в диетата се превръща в серотонин от действието на тумора. Ензимните инхибитори, които предотвратяват превръщането на 5-хидрокситриптофан в серотонин, включват метилдопа, в дози между 250 и 500 mg на всеки 6 часа през устата.

Основни понятия

Само някои карциноидни тумори отделят веществата, които причиняват карциноиден синдром.

Основните причинители са серотонинът, който причинява коремни спазми и диария, и хистаминът, който причинява горещи вълни.

Диагнозата се основава на откриването на серотониновия метаболит 5-хидроксииндолецетна киселина.

Octreotide може да помогне за контрол на симптомите.

Хирургичната резекция може да бъде лечебна при липса на метастази.

Хирургичното отстраняване може да помогне за облекчаване на симптомите и евентуално да удължи преживяемостта при пациенти с чернодробни метастази.