ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ТУМОРА НА ЧЕСТА И РАКА НА ЯЙЦА

  1. Етиология на доброкачествени и злокачествени гестационни, възпалителни, кистозни лезии по възрастови групи: юноши, фертилна възраст, преходен период и постменопауза
  2. Клинични и ултразвукови характеристики, полезност на туморните маркери
  3. Терапевтични възможности

Тазът е анатомична област, в която се намират органи от три системи, заедно с кръвоносни съдове, нервни сплетения, връзки и мезос. Основните структури, отговорни за тазовите тумори, са:

рака

  • Пикочна система в уретера и пикочните мехури (а в случай на малформации може да се открие тазов бъбрек)
  • Репродуктивна система на яйчниците (най-важното), маточните тръби, матката
  • Храносмилателна система à rectum, сигмоидна

Важно е да се отбележи, че не само туморите могат да се обяснят с това анатомично разнообразие на таза, но и други симптоми, разположени в региона, особено болка.

Всеки път, когато човек се сблъска с тумор на таза, трябва да помисли за 1) коя е най-сериозната диагноза (остър корем, рак на яйчниците) и 2) коя е най-честата. Съответно проучването трябва да се управлява.

аднексален тумор: мащаб на проблема

Аднексалните тумори са чест проблем: 1 на 10 жени развива аднексален тумор, от които много ще отидат на операция, която не винаги е добре обоснована. 20% от аднексалните лезии са функционални или доброкачествени, повечето от които изискват наблюдение.

Анамнезата и физикалният преглед са от съществено значение за диференциалната диагноза. Трябва да се търси:

- Промени в менструалния цикъл

- Фамилна анамнеза (особено насочена към анамнеза за рак на яйчниците и свързаните с него ракови заболявания като гърдата и дебелото черво)

- Гинекологичен преглед: спекулоскопия и вагинално изследване, рекорден размер, подвижност и нодуларност на матката, също така отбележете дали масите са осезаеми

Те могат да бъдат гинекологични и негинекологични.

- Киста на Urachal

- Рак на дебелото черво и ректума

- Тумор, свързан с възпалително заболяване на червата

- Птоза на цекума

- Излишно сигмовидно дебело черво

- Хематометра или пиометра 1

- Малформации на репродуктивната система

- Hydrosalpinx (разширяване на маточната тръба)

Не е неопластичен

- Кисти на жълтото тяло

Неопластична

Основните диференциални диагнози, които трябва да се вземат предвид, са:

- Извънматочна бременност: гнездене на ембриона извън матката, което обикновено се случва в маточната тръба. Обикновено се представя като менструално забавяне с повишен β-HCG, но при ултразвук не се вижда нито гестационна торбичка, нито ембрион. Тя може да бъде придружена от силна коремна или тазова болка, свързана с вагинално кървене и понякога е придружена от осезаема аднексална маса. В тежки случаи може да бъде придружен от хипотония и тахикардия.

- Миома: Маточна доброкачествена неоплазма, получена от гладки мускули, която обикновено е безсимптомна, но може да се прояви като дисменорея или хиперменорея. Те могат да станат големи и осезаеми като маса или като увеличаване на обема на матката.

- Торзия на яйчниците: представя се като картина на силна коремна или тазова болка, свързана с повръщане, с коремна и придавна нежност. Диагнозата се потвърждава с ултразвук.

- Тазов възпалителен процес: инфекциозен процес на тазовите органи, който се проявява с висока температура, болка, гадене, повръщане и вагинални секрети

- Абсцес на тръбата-яйчников: това е усложнение на тазовия възпалителен процес, което се проявява с висока температура, болка, гадене, повръщане, вагинално течение и понякога аднексална маса.

Яйчникът е орган със сложен ендокринологичен произход, който поддържа съществуването на множество видове новообразувания:

- Coelomic (важен процент)

На свой ред той има множество типове клетки:

  • Повърхностен епител
  • Фоликули (тик, гранулирани, жълто тяло)
  • Строма

Биопсията трябва да бъде консултация с патолога, като се предоставят всички данни, които могат да допринесат за диагностицирането на пациента: епидемиологична история, рискови фактори, клинично състояние и състояние на пациента и характеристики на изследването.

диференциална диагноза на тумор на яйчниците

След като се провери, че се намираме в тумор на яйчниците, това се дължи на:

  1. Дискриминирайте дали е функционален или не
  2. Оценете риска от злокачествено заболяване
  3. Дискриминирайте дали е сложно или не
  4. Определете дали има хирургическа индикация

фоликуларни кисти

Те са най-честите лезии и представляват изострения растеж на фоликула. Те са преходни лезии със спонтанно разрешаване. Фоликулярните кисти обикновено са с размери около 2 cm, но при някои пациенти те могат дори да достигнат до 10 cm. Те могат да бъдат единични или множествени (в този случай, ако са малки, това може да доведе до съмнение за поликистозен яйчник). Те са асимптоматични, като представят само симптоми в големи случаи или в случай на разкъсване или усукване. Управлението му е наблюдение за някои цикли (2 или 3) и има такива, които използват контрацептиви през този период, за да забавят овулацията.

киста на жълтото тяло

Това съответства на прекомерно развитие на жълтото тяло, обикновено на 50 години и като цяло има добра прогноза. Включени са

  • гранулозен тумор
  • злокачествена текома
  • Други: клетъчен тумор на Leydig или Sertoli, гинандобластома, липидноклетъчен тумор, саркоми и лимфоми
  • Метастази. Ракът на гърдата е най-често срещаният

    • епидемиология

    - Това е 7-мият най-често срещан рак в света и 7-ият най-смъртоносен

    - В Чили той е 8-ми по честота с честота 6,4/100 000 жени

    Рискови фактори

    Повечето рак на яйчниците са спорадични, но има около 7%, които се лекуват като фамилни синдроми и някои от тях.

    • Историята на роднина с рак на яйчниците увеличава риска 4-5 пъти, при двама роднини 7 пъти
    • Семеен синдром на рак на яйчниците (двама роднини от първа степен, засегнати от рак на яйчниците), с този предшественик съществува 25% риск за живота от развитие на рак на яйчниците
    • Синдром на Линч: наследствен колоректален рак, който не е свързан с полипоза. Въпреки че ракът на дебелото черво и ректума е най-често срещаният при този синдром, рискът от рак на ендометриума, яйчниците, стомаха, тънките черва, жлъчните пътища, панкреаса, пикочните пътища, мозъка и простатата също се увеличава.
    • Промяна на гените BRCA-1 и 2, свързани с рак на гърдата и в по-малка степен с рак на яйчниците. Тези пациенти се възползват от профилактична оофоректомия

    Други идентифицирани рискови фактори са:

    - Диета с високо съдържание на мазнини

    - Тютюнопушене (само муцинозно, не серозно)

    Сумата от неговите асимптоматични симптоми, ниската му връзка с идентифицируеми епидемиологични рискови фактори и липсата на скрининг обясняват забавянето на диагнозата.

    Клиника

    • Те се срещат в екстремни векове от живота:
      • Епителните ракови заболявания преобладават в постменопаузална възраст (5-6-то десетилетие)
      • Получените от зародишни клетки тумори се появяват в началото на живота
    • Като цяло те са асимптоматични, но 70% от диагностицираните жени проявяват симптоми, което показва забавянето на диагнозата
    • Ако те се увеличат по размер, се появяват неспецифични симптоми
      • Неясна болка в корема или таза
      • Подуване на корема и асцит
      • Участие на съседни структури (уретер, пикочен мехур, храносмилателна система)
      • Загуба на тегло, анорексия, треска
      • Като цяло няма засягане на менструалния цикъл (с изключение на функциониращи тумори)
    • Те могат да бъдат усложнени от разкъсване, некроза, инфекция или кървене; което може да се прояви като остър корем

    Абдоминалната палпация е трудна, но е възможно и може да предостави данни за размера, местоположението и характеристиките на лезията, които се потвърждават с образна диагностика.

    Те са заподозрени в злокачествено заболяване:

    • Твърда маса или със смесени характеристики (твърдо-кистозна)
    • Странична маса
    • Неравна повърхностна маса
    • Маса, придържаща се към дълбоки равнини
    • Бързо нарастваща маса
    • Асоциация със загуба на тегло и общи симптоми

    Днес е разпространена идеята, че ракът на яйчниците ще започне в маточната тръба.

    Предполага се случай на рак на яйчниците:

    - Са125 над 200 U/ml

    - Доказателства за коремни или отдалечени метастази

    - Рак на гърдата или яйчниците при роднина от първа степен

    - Са 125 по-голямо от 35

    - Нодуларен или прилепващ тазов таз

    - Доказателства за коремни или отдалечени метастази

    - Фамилна анамнеза за рак на гърдата или яйчниците

    При съмнителен случай на рак на яйчниците, насочване към гинеколог онколог, това е, защото е доказано, че субспециалистът постига по-добро стадиране, по-добро обезсилване и по-добра преживяемост от общия гинеколог или хирург.

    проучване

    Това е първият тест, който се провежда и златният стандарт при проучвания на аднексални тумори (трансвагиналния), потвърждаващ наличието на тумора, помагащ при диференциалната диагноза и предоставящ насоки за доброкачествеността и злокачествеността. Доплер може да бъде добавен за изследване на потока от лезии.

    В случай на поражение, подозирано за рак на яйчниците, това също ще допринесе за размера, наличието на асцит, наличието на перитонеална карциноматоза и инвазия на пикочния мехур. Не е полезно при откриване на лимфни възли.

    Прости правила на IOTA (3)

    Инструмент, създаден за оценка на риска от злокачествено заболяване или доброкачественост при аднексални лезии:

    - Нередовен солиден тумор

    - 4 или повече папиларни структури

    - Неравномерен мултиокуларен тумор> 10 cm

    - Доплерово усилване

    - Акустична сянка на твърди компоненти

    - Гладък мултиокуларен тумор

    - Без усилване на доплер

    - Ако има един (или повече) критерии за злокачествено заболяване при липса на доброкачествени, той се счита за злокачествен

    - Ако има един (или повече) критерии за доброкачественост при липса на критерии за злокачествено заболяване, той се счита за доброкачествен

    - Ако има критерии за доброкачественост и злокачественост, анализът с прости правила е неубедителен

    Компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI)

    Тези тестове са полезни при разграничаване на засягането на яйчниците, търсене на метастази и планиране на операция. ЯМР е малко по-добър от КТ и далеч превъзхожда ултрасонографията.

    Те са доста неспецифични, но тяхната положителност е много полезна за проследяване на тумора и за насочване на диагнозата, въпреки че има ниска чувствителност (но която се увеличава с прогресия на рака) и ниска специфичност. Те са фокус на множество изследвания днес.

    Са-125: е производно на целомичен епител, тръба, ендометриум и ендоцервикс. Счита се за нормално до 35 U/ml и е повишено при 85% от напредналите епителни тумори на яйчниците, но само при 50% от серозните тумори в стадий I. Повишено е и при други новообразувания като рак на гърдата, панкреаса, дебелото черво, ендометриум и бял дроб; но също така и при нарушения на цикъла, възпалителни заболявания на таза или ендометриоза (което обяснява защо не е много полезно при жени в пременопауза, но при жени в постменопауза), както и при други не-неопластични процеси като цироза.

    - Рак (обикновено значително увеличен)

    - Рак (гърда, бял дроб, ендометриум, панкреас)

    Инхибин а и В: положителен е при тумори, получени от гранулозни клетки.

    Са 19-9: по-типичен е за рак на панкреаса, но може да бъде повишен при муцинозни тумори на яйчниците

    Маркери при тумори на зародишни клетки

    - Бета-HCG: при хориокарцином

    - Алфа-фетопротеин в ендодермален синусов тумор

    - Карциноембрионален антиген: при ембрионален карцином

    - LDH: при дисгермином.

    Генетично проучване BRCA1 и 2

    Препоръчва се при пациенти с анамнеза за фамилен рак на гърдата и яйчниците.

    постановка

    Той е хирургичен, като се оценява размерът на тумора, наличието на яйчниково, тазово и извънчелезно засягане; и хистологични, записващи степента на диференциация на тумора (G1, G2 или G3) и хистологията, тъй като те също ще повлияят на терапевтичното решение и прогнозата. Най-общо казано. Препоръчва се постановка на FIGO

    • Етап I е ограничен до яйчника
    • Етап II à включва един или двата яйчника или маточните тръби с разширение към таза или първичен перитонеален карцином
    • Етап III à включва един или двата яйчника с перитонеални импланти извън таза и/или положителни ингвинални или ретроперитонеални лимфни възли
    • Етап IV - отдалечени метастази

    Лечение

    Хирургията е полезна за диагностика, постановка и лечение, а лапароскопията може да е достатъчна в началните етапи, но в повечето случаи това трябва да бъде инфраумбиликална лапаротомия в средата на разреза. Мащабът на операцията трябва да бъде според случая, като се има предвид възрастта и желанието на пациента с фертилитет в бъдеще да опита консервативни операции (само в ранните етапи), но като се стреми, доколкото е възможно, да не остане остатъчен тумор и да остане трябва да бъдат изпратени в хирургичния протокол.

    В операцията трябва да се извърши:

    - Отстраняване на тумор с интраоперативна биопсия

    - Резекция на маточни тръби

    - Перитонеална промивка и събиране на проби за цитология на перитонеална течност, ако има асцит

    - Вземане на проби от различни места в перитонеума, особено ако има подозрителни лезии на перитонеален имплант

    - Визуално изследване на таза и корема, от диафрагмалния купол

    - Тазова лимфаденектомия, двустранна пара-аортна

    - Апендектомия, ако е ангажирана или ако има муцинозен тумор

    На всички пациенти, подложени на операция за рак на яйчниците, трябва да се дава профилактика за тромбоемболия с хепарин в продължение на 30 дни.

    Операцията за рак на яйчниците, ограничена до яйчника, отнема 2 до 3 часа, но операцията за напреднало заболяване може да продължи 6 до 7 часа.

    Това е допълнително лечение, препоръчвано при:

    • IA (G3), IB (G2 и 3), IC и IIA лезии и прозрачни клетъчни тумори. Химиотерапията трябва да се основава на платина и таксан
    • Препоръчват се лезии на IIB и IIC или с лоши прогностични фактори (G3, неоптимална хирургия) и химиотерапия на етапи III и IV с цисплатин/карбоплатин с таксан (паклитаксел). Терапията трябва да се комбинира, включително интраперитонеално
    • Пациенти с напреднали стадии (III и IV), използването на неоадювантна химиотерапия може да бъде обмислено преди операцията

    НЕ ИЗИСКВАЙТЕ КТ: пациенти IA (G1) и IB (G1). QT при пациенти с IA (G2) и IB (G2) е противоречив.

    Прогноза

    Като цяло е лошо поради забавянето на диагнозата, тъй като е асимптоматично през по-голямата част от еволюцията му и тъй като няма скринингови методи. По този начин само 20-25% от раковите заболявания на яйчниците се диагностицират в ранните стадии и 70% се диагностицират в стадии III и IV, за разлика от рака на шията (75% в етап I) или ендометриума (също с висок процент в ранния стадий). Това предполага, че обикновено се изискват допълнителни терапии за операция (химиотерапия), в допълнение към факта, че рецидивите са чести.