Темпоро-мандибуларната дисфункция е често срещана патология, характеризираща се с различни симптоми като болка, щракане и ограничаване на движенията на долната челюст.

  • Клаудия Челоти Херанц
  • Постоянен лекар. Устна и лицево-челюстна служба. Болница Клинико Сан Карлос (Мадрид), Испания.
  • Ана Мария Санта Енграция Бенито
  • Физиотерапевт. C. S. Dos de Mayo, Móstoles (Мадрид), Испания.
  • Алехандро Енцинас Басконес
  • Медицински специалист. Устна и лицево-челюстна служба. Болница Клинико Сан Карлос (Мадрид), Испания.
  • Оскар де ла Сен Коркуера
  • Медицински специалист. Устна и лицево-челюстна служба. Болница Клинико Сан Карлос (Мадрид), Испания.
  • Мануел де Педро Марина
  • Ръководител на служба. Устна и лицево-челюстна служба. Болница Клинико Сан Карлос (Мадрид), Испания.
  • Рафаел Мартин-Гранисо Лопес
  • 6 Специалист лекар. Устна и лицево-челюстна служба. Болница Клинико Сан Карлос (Мадрид), Испания

РЕЗЮМЕ

Артроскопията на темпоро-мандибуларната става (TMJ) е минимално инвазивна процедура, насочена към измиване на горното ставно пространство, както и директно третиране на ставните тъкани. Тази техника се състои от въвеждане на канюла, свързана с оптична система, която позволява директна визуализация на ставата и извършване на поредица от диагностично-терапевтични маневри. Ефективността на артроскопската техника зависи до голяма степен от допълнителното рехабилитационно лечение. Към днешна дата обаче не сме открили публикации, отнасящи се до физиотерапията на ВНЧС като опора при пост-артроскопско възстановяване. По същия начин няма установен протокол за физиотерапия за пациенти, подложени на такава интервенция. В настоящата работа ние предлагаме рехабилитационен протокол за оптимално следоперативно лечение на пациенти, подложени на темпоромандибуларна артроскопия. Този протокол включва препоръки за диета, лекарства и упражнения, с цел подобряване и ускоряване на възстановяването на пациентите след операция.

Ключови думи. Артроскопия на TMJ, темпоромандибуларна става, протокол за физиотерапия, рехабилитация.

РЕЗЮМЕ

Артроскопията на темпоромандибуларната става (TMJ) е минимално инвазивна процедура, насочена към измиване на горното ставно пространство и директно третиране на ставните тъкани. Тази техника се състои от въвеждане на канюла, свързана с оптична система, която позволява директна визуализация на ставата и извършване на диагностично-терапевтични маневри. Ефективността на артроскопската техника зависи до голяма степен от допълнителното рехабилитационно лечение. Към днешна дата обаче не сме намерили публикации, отнасящи се до физическата терапия на УВД като стълб при пост-артроскопско възстановяване. По същия начин няма установен протокол за физиотерапия за пациенти, подложени на тази интервенция. В тази статия ние предлагаме рехабилитационен протокол за оптимално следоперативно лечение на пациенти, подложени на темпоромандибуларна артроскопия. Този протокол включва препоръки за диета, лекарства и упражнения, с цел подобряване и ускоряване на възстановяването на пациентите след операцията

Ключови думи. Артроскопия на TMJ, темпоромандибуларна става, протокол за физиотерапия, рехабилитация.

ВЪВЕДЕНИЕ

Темпоро-мандибуларната дисфункция е често срещана патология, характеризираща се с различни симптоми като болка, щракане и ограничаване на движенията на челюстта. Артроскопията на темпоро-мандибуларната става (TMJ) е минимално инвазивна процедура, насочена към измиване на горното ставно пространство, както и директно третиране на ставните тъкани. Тази техника се състои от въвеждане на канюла, свързана с оптична система, която позволява директна визуализация на ставата и извършване на поредица от диагностично-терапевтични маневри като вземане на биопсии, лизис на сраствания, инфилтрация на вещества, дископексия или миотомии.

Ефективността на артроскопската техника зависи до голяма степен от допълнителното рехабилитационно лечение. Към днешна дата обаче не сме открили публикации, отнасящи се до физиотерапията на ВНЧС като опора при пост-артроскопско възстановяване. По същия начин няма установен протокол за физиотерапия за пациенти, подложени на такава интервенция.

В настоящата работа ние предлагаме рехабилитационен протокол за оптимално следоперативно лечение на пациенти, подложени на темпоромандибуларна артроскопия. Този протокол включва препоръки за диета, лекарства и упражнения, с цел подобряване и ускоряване на възстановяването на пациентите след операцията.

ДИЕТА

През първата следоперативна седмица се препоръчва смесителна диета, за да се избегне натоварването на челюстта. Впоследствие ще преминете към мека диета, която е лесна за дъвчене, за период от 1-2 месеца. Тази диета включва нежни храни, които могат да се разделят с вилица. Пациентът ще избягва твърди храни като сандвичи, ядки, меса и др.

АРТИКУЛЕН ОСТАНАЛ

Почивката на ставите се състои в непринуждаване на ставата по отношение на дъвченето и максимално отваряне през устата. В този смисъл пациентът ще избягва храни с твърда консистенция или които налагат прекомерно отваряне на устата, а също така ще се опита да задържи челюстта при прозяване. Границата на движение ще бъде болка.

ЛЕД

Ледът е мощно локално противовъзпалително средство и приложението му в интервенционната област е показано през първите 24-48 часа след операцията. Препоръчваме прилагането на местен лед, увит в кърпа или компрес в преаурикуларната област за около 10-15 минути, с интервали за почивка от един час. Освен това, всеки път, когато се извършва рехабилитацията, пациентът трябва да постави пакет с лед за 10 минути, за да избегне възпаление, свързано с упражнения.

МЕДИКАЦИЯ

След процедурата, в зависимост от вида на извършената интервенция, през първата седмица след артроскопия ще бъдат предписани перорални антибиотици и противовъзпалителни средства. По същия начин може да се посочи нощното приложение на бензодиазепини през първите 5-7 дни, поради неговия седативен и мускулно-релаксиращ ефект.

ОБУЧЕНИЕ

Описаните по-долу упражнения трябва да се правят бавно и удобно. Пациентът може да почувства напрежение, но не и болка. Те ще започнат в деня след артроскопията. Те са групирани в три фази:

да се) Активна мобилизация (ЕТАП ​​I). Те ще се провеждат в продължение на една седмица, за да се премине по-късно към фаза или група II. Целта на упражненията в тази фаза е да се поддържа известна подвижност на челюстта.

б) Принудителна пасивна мобилизация (ФАЗА II). Те ще се извършват поне месец или до прегледа с лекаря. Това ще покаже, според еволюцията, дали пациентът трябва да ги прекъсне, да ги продължи или да премине към фаза III. Целта на упражненията в тази група е да се възстанови функционалната подвижност на челюстта.

° С) Съпротиви се активна мобилизация (ЕТАП ​​III). Те ще се извършват само ако е указано от лекаря и само когато е постигнато орално отваряне, което позволява въвеждането в него на поне два пръста на ръката (показалец и среден пръст). Целта на тази фаза е да подобри функцията на челюстта, да постигне плавно и симетрично отварящо движение и да укрепи мускулите, участващи в дъвченето.

АКТИВНА МОБИЛИЗАЦИЯ (ФАЗА I)

Начин да ги направите:

• Прилагане на локална топлина преди извършване на упражненията (15-20 минути).

• Повторете около 20 пъти всяко от упражненията: a, b, c и d (ниска толерантност към болката, трябва да се отбележи само напрежение). • Двете предишни точки ще се повтарят 3 пъти на ден

артроскопия

а) Отваряне и затваряне на устата с език върху небцето (Фигура 1). При затворена уста поставете върха на езика върху небцето, без да докосвате зъбите и изпълнете 5 продължителни контракции за 5-10 секунди, докато отваряте и затваряте устата (започнете за 5 секунди и постепенно увеличавайте в зависимост от болката и напрежението в хиоидните мускули). Предотвратете челюстта да се движи настрани или напред в това упражнение.

б) Упражнение за странична мобилност (Фигура 2). Със затворена уста в покой, карайте зъбите да се плъзгат, движейки челюстта на лявата страна, доколкото е възможно, без да спирате допира на зъбите им. Повторете същото от дясната страна.

в) Предна подвижност (Фигура 3). Със затворена уста в покой, плъзнете зъбите, придвижвайки челюстта напред, докато долните зъби се изравнят с горните зъби, тъй като биха могли да отрежат конец.

г) Изометрично упражнение (без да се движи челюстта) (Фигура 4). С челюст в покой и зъбите не се докосват (т.е. с леко отворена уста), поставете пръстите на брадичката и дръпнете челюстта надолу, докато бутате челюстта в обратна посока, така че челюстта да не се движи.

ПРИНУДИТЕЛНА ПАСИВНА МОБИЛИЗАЦИЯ (ФАЗА II)

Начин да ги направите:

• Прилагане на локална топлина преди извършване на упражненията, за около 15 минути.

• Повторете около 10 пъти всяко от упражненията: a, b и c.

• Ежедневна честота: предходните две точки ще се повтарят 10 пъти на ден.

Упражненията се изпълняват бавно и удобно. Мобилизацията на ставите е леко принудителна, но контролирано и безболезнено.

б) Принудителна страничност. Преместете челюстта наляво и накрая притиснете нежно челюстта внимателно с ръка. Направете същото от дясната страна.

в) Принудителна предна мобилност. Изведете челюстта напред, както е посочено в упражненията в група I. В края, хващайки брадичката с две ръце, внимателно притиснете челюстта напред.

АКТИВНА УСТОЙЧИВА МОБИЛИЗАЦИЯ (ФАЗА III)?

Начин да ги направите:

• Прилагане на локална топлина преди извършване на упражненията.

• Повторете около 10-20 пъти всяко от упражненията: a, b, c и d.

• Ежедневна честота: двете предишни точки ще се повтарят 3 пъти на ден.

а) Принудително отваряне на устата. Продължете с упражнението за принудително отваряне на устата (Фигура 5) от упражнение „а“ от фаза II, но с честотата, посочена за упражненията от фаза III.

б) Предишна мобилност спрямо съпротива. Ръката ще бъде поставена върху брадичката или брадичката и челюстта ще бъде притисната към ръката, а не обратното, опитвайки се да изведе челюстта напред.

в) Отваряне на устата срещу съпротивление (Фигура 6). С дискретно отворена уста, ръката или юмрукът ще бъдат поставени под брадичката и ще бъде направена сила да се опита да отвори устата, докато ръката не позволява на челюстта да се движи надолу.

г) Страничност срещу съпротива (Фигура 7). При леко отворена уста ръката или юмрукът ще бъдат поставени от дясната страна на челюстта и ще се приложи сила чрез притискане на челюстта към юмрука (а не обратното). Същото ще се повтори и от другата страна.

ПРОСТРАНИЯ

Разтяганията предотвратяват натрупването на мускулно напрежение, което може да причини болка и ограничаване на движенията. Те могат да се извършват от първата или втората седмица след операцията, след упражнения за подвижност, винаги внимателно и избягвайки болката.

а) Разтягане на дъвкателните мускули. Пациентът трябва да отвори уста, докато усети напрежение в дъвкателните мускули, и да задържи тази позиция за около 20 секунди. Последователно пациентът ще затваря устата си, докато не докосне устните, като бавно се отваря отново, за да рестартира процеса. Повторете това упражнение 5 пъти.

б) Разтягане на шийните мускули. Описани са 3 фази, с по 5 повторения.

Фаза i. Разтягане на задните мускули на врата

Активно приведете главата и погледнете надолу, приближавайки брадичката до гърдите (Фигура 8). С помощта на ръката задръжте позицията за 15-20 секунди. След това бавно се върнете в изходна позиция. Когато изпълнявате това упражнение, е важно да избягвате напрежението или стискането на зъбите.

Фаза II. Разтягане на страничните мускули на врата

Активно приведете дясната глава към дясното рамо, без да променяте позицията на раменете или гърба (Фигура 9). С помощта на ръката от същата страна задръжте позицията за 15-20 секунди. След това бавно се върнете в изходна позиция. След 5 повторения упражнението ще се извърши към лявата страна.

Фаза III. Levator Scapula Stretch

Завъртете активно врата, сякаш гледате дясната подмишница (Фигура 10). С помощта на ръката от същата страна задръжте позицията за 15-20 секунди. След това бавно се върнете в изходна позиция. След 5 повторения упражнението ще се изпълнява към лявата страна.

Тези упражнения трябва да се правят възможно най-внимателно, като се избягват резки и замаяност. Препоръчително е да го изпълнявате пред огледалото, за да държите тялото изправено. Пациентът може да почувства напрежение, никога болка.

САМОМАСАЖ

Веднага щом лекарят го посъветва, могат да започнат упражнения за самомасаж на дъвкателните мускули, преди или след упражненията за мобилност.

а) Самомасаж на темпоралния мускул.

Темпоралисният мускул има обърната форма на триъгълник, разположен над ухото с връх близо до темпорамандибуларната става. Пациентът трябва да въведе цилиндър в устата (писалка или корк, в зависимост от отвора) и с нокти, отделени, без да упражнява прекомерен натиск, да извърши 5-10 преминавания от главата към зигома (твърд ръб пред ухо) (Фигура 11А). Ако зоната е чувствителна, няма да спускате пръстите си до скуловия хребет. Ако се открият особено болезнени точки на стрес, задръжте натиск за 60-90 секунди или докато болката спре (което от двете настъпи първо).

б) Самомасаж на масажиращия мускул

Масажиращият мускул произхожда от скуловата дъга (твърд хребет пред ухото), за да се прикрепи към основата на челюстта. Поставянето на цилиндър в устата и с пръсти на ноктите, но заедно, пациентът ще направи 5 преминавания от зигоматичната дъга към долната част на челюстта (Фигура 11В). Веднъж изпълнен, той ще повтори 5-те преминавания, но перпендикулярни на предишните и в задно-предна посока.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТЕРАПИИ

Не трябва да се забравя, че при темпоромандибуларни разстройства и по-точно след операцията, физиотерапевтът може да помогне с различни техники, като винаги спазва указанията на хирурга.

Използването на мануална терапия, във всичките й варианти, може да бъде от полза за пациента след интервенцията. Чрез пасивни или асистирани мобилизации тази техника подобрява проприоцепцията на ставата, винаги засегната в следоперативния период, и благоприятства подвижността на ставите. Различни техники могат да се използват и за отпускане на дъвкателните и шийните мускули, както и за правилното им активиране, като се гарантира, че мускулите се активират, когато е необходимо, и остават отпуснати в обратния случай.

Що се отнася до електротерапията, TENS и други аналгетични течения, те могат да постигнат благоприятни резултати както на цервикалното ниво, така и в дъвкателните мускули, което води до облекчаване на болката.

В момента се използват инвазивни техники като сухо иглиране. С помощта на игли, подобни на тези на акупунктурата, разположени на нивото на масажиращите или шийните мускули, миофасциалните задействащи точки, отговорни за болката и мускулното напрежение, се инактивират. Също така е възможно да се използва електротерапия, прилагана директно върху игли, за релаксиращи или аналгетични цели.

Най-важното обаче е активното движение. Това трябва да се прави редовно и постоянно, тъй като това ще постигне перфектен баланс между сила, подвижност и гъвкавост, позволявайки да се увеличи обхвата на ставите без болка, докато мускулите се укрепват и координират, избягвайки дисбаланси.

БЛАГОДАРЯ

Авторите са особено благодарни на Роберто Челоти за работата му по илюстрациите.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Pérez Fernández T, Parra González Á. Физиотерапия при темпоромандибуларно разстройство. Барселона: Elsevier; 2019 г.

2. Fernández de las Peñas C, Mesa Jiménez J. Нарушения на темпоромандибуларната става. Мануална терапия, упражнения и инвазивни техники. Буенос Айрес: Панамерикански лекар; 2019 г.

3. Остин BD, Shupe SM. Ролята на физическата терапия за възстановяване след операция на темпоромандибуларната става. J Oral Maxillofac Surg; 51: 495; 1993 г.

4. Monje Gil F. Диагностика и лечение на патология на темпоромандибуларната става. Мадрид: Рипано; 2009 г.