Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Институт за инфекциозни болести на Америка, насоки за клинична практика за диагностика и лечение на инфекциозна диария. Clin Infect Dis. 2017 г., 29 ноември; 65 (12): e45-e80. doi: 10.1093/cid/cix669. PubMed PMID: 29053792; PubMed Central PMCID: PMC5850553.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. Клинично ръководство на ACG: Диагностика, лечение и профилактика на остри диарийни инфекции при възрастни. Am J Gastroenterol. 2016 май; 111 (5): 602-22. doi: 10.1038/ajg.2016.126. Epub 2016 12 април. PubMed PMID: 27068718.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Дефиниция и критерии за класификация за диария → глава. 1.9.

1. Етиологични фактори: вируси (норовирус и други калицивируси; ротавирус, астровирус, аденовирус); бактерии (ентеротоксигенни Escherichia coli, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio parahemolytic, Salmonella, C. difficile, Yersinia); паразити (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cryptosporidium parvum, Microsporidium). Други: ентеротоксини (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens), червен прилив, кериорея (тон).

2. Начин на предаване: храносмилателен (замърсени ръце, фомити, храна или вода). Източникът на заразата обикновено е пациент или носител.

3. Рискови фактори: контакт с пациент или превозвач; недостатъчна хигиена на ръцете; консумация на храна и вода с несигурен произход (замърсени), сурови яйца, майонеза, необработено или сурово месо (Salmonella), птици или мляко и млечни продукти (Campylobacter, Salmonella), морски продукти (norovirus); антибиотична терапия (C. difficile); престой в ендемични райони (холера) и в развиващите се страни (диария на пътниците); ахлорхидрия или лезии на стомашната лигавица (например чрез поглъщане на лекарства); имунодефицити.

4. Инкубационен период и заразност: инкубационният период е часове или дни. Пациентът може да отдели патогените в изпражненията за различен период от време, от няколко дни до няколко месеца (например носители на салмонела).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Патогенни видове инфекциозна диария:

2. Клинични синдроми (разделение според IDSA; понякога няколко клинични форми могат да се припокриват)

1) Остра водниста диария или остра кървава диария остър гастроентерит. Отначало преобладава повръщането, по-късно придружено от диария (обикновено водниста, по-рядко възпалителна); възможна е тежка дехидратация (напр. при гняв). При кървава диария (напр. Бактериална или амебна дизентерия) диарията преобладава с прясна кръв в изпражненията и спазми в коремната болка.

2) Продължителна диария: 7-13 дни.

3) Постоянна диария: 14-29 дни.

4) Хронична диария: ≥30 дни.

3. Други симптоми и признаци: коремна болка, гадене и повръщане, повишена температура, признаци на дехидратация (най-важното и често усложнение на острата диария → Глава 1.9), коремна болезненост, променено ниво на съзнание поради инфекция (напр. Салмонела) или дехидратация.

4. Естествена история: диарията, независимо от етиологията, може да има курс

1) лека: не влияе върху ежедневната активност на пациента

2) умерена: влияе върху ежедневната дейност на пациента, но не я нарушава напълно или има тревожни съпътстващи симптоми, стр. напр. висока температура

3) тежка: прави невъзможно нормалното функциониране, извършването на планирани дейности или в случай на кървава диария; При повечето пациенти острата инфекциозна диария има лек клиничен ход и отзвучава спонтанно в рамките на няколко дни; Салмонелата ще бъде хроничен носител (> 1 година), особено ако са получили антибиотици.

Диагностична и терапевтична процедура при инфекциозна диария → Фиг. 28-1. В повечето случаи диагностичните тестове не са необходими, особено при тези, лекувани амбулаторно. Във всички случаи е от съществено значение да се оцени степента на дехидратация → глава. 1.9 .

1. Лабораторни изследвания. Химия на кръвта В (извършва се при пациенти в тежко състояние и/или с тежка дехидратация, рехидратирана интравенозно): хипер- или хипонатриемия (изотоничната дехидратация е най-честа), хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, метаболитна ацидоза, повишена урея и креатинин (предбъбречна недостатъчност), подозиран хемолитично-уремичен синдром). Кръвна картина с цитонамазка и брой тромбоцити. Не се препоръчва изследване на фекална цитонамазка за оценка на броя на белите кръвни клетки или за определяне на калпротектин или лактоферин в изпражненията.

Други причини за остра диария → Глава. 1.9.

Повечето пациенти могат да бъдат лекувани амбулаторно. Показания за прием в болница: необходимост от IV рехидратация, лошо общо състояние, усложнения от инфекциозна диария, коремен тиф, паратифни трески (A, B, C), холера.

1. Рехидратация: основен метод за симптоматично лечение → глава. 1.9.

две. Хранене: започнете перорално хранене в края на ефективния етап на бърза рехидратация (3-4 часа). Правилната диета се основава на варено нишесте (ориз, фиде) и грис, обогатен с бисквити, банани, кисело мляко, супи, варено месо и зеленчуци. Болният трябва да яде храна, която му харесва. Въпреки това трябва да се избягват трудно смилаеми храни, пържено и сладко мляко. Малките, но чести хранения са по-удобни. Препоръчително е да се върнете към редовна диета, когато видът на изпражненията стане нормален.

3. Антидиарейни лекарства: лоперамид → гл. 1.9; може да се използва при пациенти с водна диария без температура или с ниска температура (противопоказано в случаи на кървава диария или висока температура).

4. Пробиотици и пребиотици: може да се използва при остра диария при възрастни със запазен имунитет (за облекчаване на симптомите и намаляване на продължителността на диарията).

5. Лечение на други разстройства (метаболитна ацидоза, електролитни нарушения) → Глава. 19.1.

Показанията са ограничени, тъй като повечето случаи се решават спонтанно.

Причинното лечение е показано при остра диария с паразитна етиология.

1. Емпирична антибиотична терапия: показан при диария на пътника → глава. 4.28.1.1, както и в очакване на резултатите от култивиране на изпражнения при пациенти с тежка възпалителна диария (треска, болезнена ректална спешност, кръв в изпражненията, инфекция, причинена от салмонела, C. jejuni, Yersinia, Shigella) и при пациенти с имунен дефицит. Използвайте флуоро хинолон (ципрофлоксацин 500 mg 2 × d; левоксацин 500 mg 1 × d; или офлоксацин 400 mg 1 × или 200 mg 2 × d) за 3-5 дни или азитромицин PO (1 g еднократна доза или 500 mg/d за 3 дни; за предпочитане при кървава диария с висока температура). В случай на сепсис или подозрение за коремен тиф след вземане на проби от кръв, изпражнения и урина за микробиологични изследвания, прилагайте високоспектърен антибиотик, последван от насочен антибиотик. Не използвайте антибиотици при инфекция с щам E. coli STEC 0157 или други щамове, произвеждащи токсин Shiga 2 .

две. Насочена антибиотична терапия

1) Салмонела (различна от S. typhi): не се препоръчва при леки и асимптоматични инфекции; използване в случаи на тежко протичане, сепсис или рискови фактори за екстраинтестинална инфекция (→ усложнения); инфекции, договорени в Азия → азитромицин 500 mg PO 1 × d цефтриаксон 2 g iv. 1 × d за 7 дни (14 дни, в случай на имуносупресирани пациенти); инфекции, договорени извън Азия → PO ципрофлоксацин или левофлоксацин (доза, както по-горе) за 7-10 дни (14 дни, в случай на имуносупресиран пациент).

2) S. typhi → флуорохинолони (ципрофлоксацин същият като по-горе, норфлоксацин 400 mg 2 × d) за 10-14 дни; алтернативно азитромицин или цефалоспорини от трето поколение (напр. цефтриаксон 1-2 g/d).

3) C. jejuni → азитромицин (500 mg 1 × d за 3 дни) или еритромицин PO 500 mg 4 × d за 5 дни или ципрофлоксацин 500 mg PO 2 × d за 5 дни.

4) Шигела → флуорохинолон (ципрофлоксацин PO 750 mg или левофлоксацин PO 500 mg 1 × d за 3 дни; или азитромицин 500 mg 1 × d, за 3 дни или цефтриаксон iv. 1-2 g/d 1 × d за 5 дни).

5) Е. coli: ентеротоксигенни (ECET), ентеропатогенни (ECCE), ентероинвазивни (ECCE) щамове, обикновено самоограничени инфекции → Глава. 4.28.1.1; Ентерохеморагични щамове (EHEC) → избягвайте антибиотиците и тези лекарства, които намаляват перисталтиката, поради несигурния им резултат и риска от хемолитично-уремичен синдром.

6) Aeromonas или Plesiomonas → ципрофлоксацин PO 750 mg 1 × d или левофлоксацин PO 750 mg 1 × d за 3 дни, или котримоксазол PO 960 mg 2 × d за 3 дни.

7) Йерсиния: антибиотиците обикновено са ненужни; при инфекции с тежка еволюция, хемохроматоза/хемосидероза и при имуносупресирани пациенти → ципрофлоксацин PO 500 mg 2 × d или котримоксазол PO 8 mg/kg/d в 2 разделени дози, или доксициклин PO 100 mg 2 × d; в случаи на бактериемия → iv цефтриаксон. 2 g или ципрофлоксацин iv. 400 mg 2 × d; при сепсис → цефтриаксон iv. 2 g 1 × d заедно с гентамицин или тобрамицин iv. в доза от 5 mg/kg/d 1 × d; продължителността на лечението в случаи, ограничени до храносмилателния тракт, обикновено е 5 дни, в случай на бактериемия или сепсис 2-3 седмици.

8) Vibrio cholerae O1 или O139 → азитромицин PO 500 mg 1 × d за 3 дни или доксициклин PO 300 mg в еднократна доза, или тетрациклин 500 mg PO 4 × d за 3 дни; или еритромицин 250 mg PO 3 × d за 3 дни или ципрофлоксацин PO 1 g в еднократна доза.

9) Giardia intestinalis → глава. 4.28.4.2.

10) Криптоспоридий: имунокомпетентни хора, неинфектирани с ХИВ → нитазоксанид PO 500 mg 2 × d за 3 дни; ХИВ-инфектирани → нитазоксанид PO 500-1000 mg 2 × d в продължение на 14 дни + лечение на HIV инфекция.

11) Isospora, Cyclospora → котримоксазол 960 mg 2 × d в продължение на 7-10 дни.

12) Микроспоридий: ХИВ-инфектиран → албендазол PO 400 mg 2 × d за 2-4 седмици (неефективен при инфекция от E. bieneusi и Vittaforma corneae); при инфекция с Trachipleistophora или Anncaliia, свържете итраконазол PO 400 mg 1 × d; подобряване на имунокомпетентността.

Те зависят от етиологията:

1) Хеморагичен колит (EHEC, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella)

2) токсичен мегаколон, перфорация на червата (STEC и Shigella, рядко: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia)

3) хемолитично-уремичен синдром (STEC серотип O157: H7 и Shigella dysenteriae серотип 1, рядко Campylobacter) → Глава. 15.19.3.2

4) реактивен артрит (Шигела, Салмонела, Campylobacter, Йерсиния; с малка честота Giardia Y. Циклоспора cayetanensi)

5) Постиинфекциозен синдром на раздразнените черва (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia intestinalis)

6) отдалечени фокални инфекции, аортит, остеит, артрит, холецистит, абсцеси в различни органи или сепсис (Salmonella, Yersinia, рядко Campylobacter или Shigella); рискови фактори: възраст 50 години, протезиране на жлъчните пътища, вродено сърдечно заболяване, тежка атеросклероза, неопластично заболяване, краен стадий на хронично бъбречно заболяване, имунодефицит, диабет, синдром на претоварване с желязо (риск от сериозни инфекции с Yersinia bacilli)

7) недохранване и кахексия (различни патогени)

8) Синдром на Guillain-Barré (C. jejuni).

В повечето случаи е добре. Сериозна еволюция и смърт са възможни в екстремните епохи на живота. Пациент с остра диария изисква няколкодневен отпуск по болест. В случай на работници, участващи в боравенето с хранителни продукти и в гастрономията или в други работни места, които по закон изискват тестове за откриване на носител, с потвърдена инфекция със салмонела, шигела или холера, е от съществено значение да не се работи, докато не се получат три отрицателни резултата от изпражненията ( 3 следващи дни).

1) хигиена на ръцете: измийте внимателно ръцете със сапун и вода след дефекация и смяна на памперса, след контакт със санитарни помещения, с животни, преди ядене и приготвяне на ястия, след обработка на сурово месо или яйца

2) контрол и спазване на санитарните разпоредби за производство и дистрибуция на хранителни продукти и вода

3) задължително уведомяване на съответните санитарни и епидемиологични органи за всички случаи на холера, бактериална дизентерия (Shigella) и амебна, коремен тиф и AC паратифни трески, както и инфекции от паратифни бацили, йерсиниоза (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), кампилобактериоза, (C. jejuni), E. Coli хеморагичен колит (EHEC, ECEI), зоонозна салмонелоза, криптоспоридиоза (C. parvum) и лямблиоза (G. lamblia), вирусна диария (ротавирус, ентеровирус, калцивирус) и вероятна инфекциозна етиология

4) епидемиологично наблюдение и откриване на източници на инфекция (епидемиологично разследване)

5) тестове за определяне на състоянието на носител при хора, възстановяващи се от холера, коремен тиф или паратиф, треска, салмонелоза или бактериална дизентерия

6) тестове за идентифициране на статуса на носител (Salmonella или Shigella): при хора, които започват да работят или изпълняват задачи, които крият риск от предаване на инфекцията на други хора, както и при ученици и ученици в училища, които се подготвят за този тип професии, непосредствено преди започване на практиките; Тестовете (3 култури на изпражнения за следващите 3 дни) могат да се извършват във всеки здравен център

7) ваксинация срещу: ротавирус (препоръчва се при деца), холера (възрастни, пътуващи до ендемични райони), коремен тиф (хора, изложени на инфекция от серотипа типфи на Salmonella enterica).

инфекциозна

Фиг. 28-1. Алгоритъм за лечение на остра инфекциозна диария (не се отнася до диария на пътник; съгласно насоките на ACG от 2016 г.; модифициран)