Продължаващо медицинско образование

Парентерално снабдяване с течности и електролити

Течности и електролити

Д-р Дейзи Бокангел Херес *, д-р Хорхе Салазар Фуентес **

* Детски нефролог. Отделение за интензивна терапия Болница дел Ниньо "Д-р Овидио Алиага Урия". Мир.
** Детски интензивист. Клиника "Caja Petrolera de Salud". Отделение за интензивно лечение в болница дел Ниньо "Д-р Овидио Алиага Урия". Мир.

Прилагането на течности и електролити е от първостепенно значение за поддържане на жизнените функции и хомеостазата. Педиатричният пациент, когато гладува поради интеркурентни заболявания, има патологични загуби или не може да използва орален път по някаква причина, изисква достатъчно количество парентерални течности и електролити, за да задоволи оптимално метаболитните си нужди.

Рационалният подход към тази глава от практиката на всеки педиатър включва следните основни и последователни принципи:

  1. Задайте степента на дехидратация.
  2. Изчислете теглото на здраво дете.
  3. Инициирайте базирани на правила бързи такси за тежка дехидратирана диария.
  4. Изчислете базовите изисквания.
  5. Изчислете загубите на вода, натрий и калий според степента на дехидратация и времето на заболяването.
  6. Създайте терапевтична схема с парентерални течности, като се вземат предвид базовите изисквания, изчислените загуби, текущите загуби и вида на дехидратацията (изо-, хипо- или хипернатриемична).

Считаме за много важно постоянно да разполагаме със следното минимално оборудване и материал за извършване на хидроелектролитичната подмяна:

  1. Оборудване за администриране на течности
  • Инфузионно оборудване.
  • Периферни ендовенозни катетри.
  • Фиксиращи елементи.
  1. Ендовенозни решения
  • 5% разтвор на декстроза.
  • 20% натриев хлорид.
  • 20% калиев хлорид.
  • 0,9% физиологичен разтвор
  • Лактиран звънец (разтвор на Хартман)
  • Протеинови или непротеинови колоиди.

Съгласно схемата, очертана в предишния параграф, по-долу описваме практична и проста техника, която позволява рационалната хидроелектролитична компенсация на дисбалансите, които ние, лекарите педиатри, лекуваме най-често.

А. Установете степен (процент) на дехидратация

парентерално

Б. Изчислете теглото на здраво дете

Теглото преди заболяването (здраво тегло на детето) се изчислява, като се използва просто правило от три, което отчита текущото тегло плюс загубата. Например: пациент, който идва на консултация с текущо тегло от 15 килограма и с лека степен на дехидратация, има загуба от 3%; Тогава 15 килограма са 97% от теглото на здравото дете, т.е. когато детето е хидратирано: (100% 3% = 97%). По просто правило от три:

Това предполага, че пациентът е загубил половин килограм при сегашното заболяване (15,5 Kg 15 Kg = 0,5 Kg), което представлява 500 ml вода, тъй като 1 g = 1 ml.

Друг еквивалентен начин е илюстриран по-долу:

Ако дехидратацията е 3%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,97
Ако е 6%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,94
Ако е 9%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,91
Ако е 5%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,95
Ако е 10%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,90
Ако е 15%, теглото на здраво дете ще бъде = текущото тегло ÷ 0,85

В примера на 15-килограмовия пациент с 3% дехидратация имаме:

15 Kg ÷ 0,97 = 15,5

В. Изчислете бързо зареждане

С кристалоидни разтвори (Рингеров лактат или 0,9% физиологичен разтвор):

За първия час: 50 ml/Kg/час
За втория час: 25 mL/Kg/час
За третия час: 25 ml/Kg/час

Вторият и третият товар ще се прилагат според нуждите на пациента.

Г. Изчислете основното изискване

1. По метода на повърхността на тялото (SC). Този метод се използва само при деца над 10 килограма, които поддържат стабилни метаболитни нужди. Вижте каре №2.

Площта на телесната повърхност се изчислява с помощта на номограма или следната формула:

2. По метода HollidaySegar. Този метод измерва нуждите от вода, като изчислява очакваната калорична нужда, като се приема, че за всеки 100 Kcal метаболизирани са необходими 100 ml вода. Този метод не е полезен при деца под 30 дни. Вижте таблица 3.

Например за дете с тегло 35 кг се изисква следното:

Основният разтвор ще бъде приготвен в 5% декстроза, като се добавят натриев концентрат (хлоруроза, натрий) и калиев концентрат (калий, потазий). Помислете, че за всеки ml от тези 20% разтвори има съответно 3,4 mEq натрий и 2,7 mEq калий.

За да изчислим хидроелектролитните нужди на новороденото, използваме следната схема:

Трябва да се има предвид, че при новородени (NB) е много важно да се вземе предвид нуждата от глюкоза. За поддържане на нормогликемия (40 до 100 mg/dL) при недоносени бебета се изисква скорост на инфузия на глюкоза от 5 до 6 mg/kg/min; докато за доносените деца се изчислява на 3 до 5 mg/kg/min. Формулата за изчисляване на скоростта на инфузия е:

За 2 кг дете, получаващо 120 ml 10% декстроза, скоростта на инфузия е:

Скоростта на инфузия трябва да се контролира внимателно, за да се избегне хипер или хипогликемия; в присъствието на това последно събитие скоростта на инфузия може да се увеличи до 8 mg/Kg/min.

Натрият и калият се прилагат след 48 часа живот със скорост 3 mEq/Kg/ден натрий и 2 mEq/Kg/ден калий (само в NB тези електролити се изчисляват на килограм тегло, а не за всеки 100 ml от разтвор за приложение).

Д. Изчислете загубите на вода, натрий и калий

Състои се от заместване на течности, загубени пропорционално на извънклетъчната и вътреклетъчната течност (LEC, LIC).

1) Загубите на вода се изчисляват според процента на дехидратация и възрастовата група, към която принадлежи пациентът (бебе или дете) съгласно таблица №1.

2) Изчислете загубата на електролити според дните, изминали със заболяването:

  • Определете загубата на отделения. Както може да се види в таблица # 4, делът на общата загуба на течност, определен за всяко отделение, се определя според дните на заболяването.

С други думи, ако пациентът загуби 500 ml при 5-дневно заболяване (повече от 3 дни), загубата на извънклетъчна течност е 300 ml (500 x 0,6 = 300 ml), а загубата на вътреклетъчна течност е 200 ml (500 x 0,4 = 200 ml).

  • Определете количеството електролити според отделението. Количеството електролити в двете отделения е 140 mEq натрий на литър LEC и 150 mEq калий на литър LIC. За целите на заместването натрият от LIC и калият от LEC се пренебрегват, тъй като тяхната концентрация е минимална в сравнение с другото отделение. По този начин, когато болестта продължава по-малко от 3 дни, загубата на натрий се замества с 80% от загубения обем течност (фактор на разпределение на натрий или fNa = 0,8) и загубата на калий с 20% (fK = 0,2). По същия начин, когато трае 3 или повече дни fNa = 0,6 и fK = 0,4 (виж таблица 4).

По този начин, ако пациентът в примера загуби 500 ml течности, 300 ml принадлежат към LEC (60%), което съответства на 42 mEq загуба на натрий от това отделение:

Останалите 40% принадлежат на LIC (200 ml), съответстващ на 30 mEq загуба на калий:

Е. Създайте терапевтична схема с парентерални течности

1) Изонатремична дехидратация

Осигурете основното изискване плюс загубата.

  • Изчислете вашите нужди от базална течност и електролит. Изчисляването на основното изискване винаги трябва да се извършва, като се вземе предвид теглото на здраво дете, тоест теглото, което е имало преди заболяването. Извършва се по метода на Холидей-Сегар. В примера изискването не се изчислява за 15 килограма, а за 15,5 килограма. По този начин потребността от вода е 1275 ml, натрий 38,25 mEq и калий 25,5 mEq.
  • Осигурете основното изискване плюс загубата. Загубата трябва да бъде заменена за 24 часа, разпределяйки първата половина за осем часа, а останалата част през следващите 16 часа. Това означава, че през първите осем часа ще влезе първата половина на загубата плюс третата от общото базово изискване; През следващите осем часа една четвърт от загубата и една трета от основното изискване и замяната на деня се приключват със същото количество от вторите осем часа, както се вижда в следващия пример. Вижте таблица №5.

Водата се прилага като 5% декстроза, тъй като са необходими 5 g глюкоза за всеки 100 ml метаболизирана вода.

  • Предишни товари. Ако пациентът е получил предишно зареждане с кристалоидни разтвори за управление на шока, обемът на водата и електролитите ще бъде изваден в зависимост от концентрацията на прилагания разтвор. Концентрациите на електролитите в най-използваните разтвори са показани в таблица # 6.

Предпазни мерки:

  • Бързото натоварване, когато се прилага при пациенти с тежка дехидратация, в много случаи надвишава предишната загуба, за което изчисляването му е важно, за да не се получи хиперволемия.
  • Бързото зареждане трябва да се приложи във възможно най-кратки срокове, решавайки шоковото състояние в рамките на първия час от шофирането.
  • Изчисляването на натоварванията и решенията при силно недохранени ще се извършва съгласно правилата за управление на този тип пациенти; обаче базата за изчисляване на базовите изисквания не варира.

2) Хипонатриемична дехидратация

За да се изчисли хипонатриемичната дехидратация, процедурата е точно същата като при изонаремичната дехидратация, с изключение на това, че допълнителният дефицит на натрий трябва да се добави към загубите. Тези допълнителни загуби се изчисляват въз основа на следната формула:

Na дефицит на Na = = (желана Na - действителна Na) x 0,6 x Kg

Фактор 0.6 съответства на видимото разпределение на натрия в LEC/LIC при деца с болест, равна на или по-голяма от 3 дни.

Тъй като бързата корекция на хипонатриемията може да причини централна понтин миелинолиза, препоръчително е да не се повишава бързо концентрацията на натрий, т.е. не повече от 10 до 20 mEq/L за 24 часа над докладвания натрий (или настоящ натрий), НЕ надвишаващ този диапазон при асимптоматични пациенти. По-бързите стъпки са запазени за симптоматични пациенти.

Пример: същото дете от 15,5 кг, но което е прието със серумен натрий от 120 mEq/L. Вижте таблица №7.

Решението на 3% натриев хлорид трябва да се прилага само при гърчове, причинени от хипонатриемия.

Този тип разтвор се постига чрез смесване на 89 ml 0,9% физиологичен серум плюс 11 ml 20% концентрат натриев хлорид, който познаваме в търговската мрежа като Clorurose или Natrium, в 10 и 20 ml ампули.

Има два алтернативни начина за администриране:

а) От приготвения разтвор се изчисляват 10 до 12 ml/kg и се прилага чрез IV инфузия за един час.

б) Като алтернатива, за изчисляване на обема на 3% натриев хлорид, необходим за повишаване на натрия с X mEq/L, се прилага следната операция:

Количество 3% NaCl в mL = [XmEq/L x телесно тегло (kg)] x 0,6 L/kg

Където XmEq/L = идеален Na (125 mEq/L) - реален Na

Фиксираната стойност от 125 mEq/L се счита за идеален натрий, защото искаме да постигнем бързо повишаване на този йон. Само при това обстоятелство сме упълномощени да повишим идеалния натрий с повече от 10 до 15 точки над истинския натрий.

Изчисленият обем също ще се прилага като IV инфузия за един час.

3) Хипернатриемична дехидратация

Изискванията за базална течност и електролити се изчисляват, както вече беше споменато в изонатремичната и хипонатриемичната дехидратация. При загуби загубата на свободна вода се изчислява първоначално според нивото на натрия в серума. Свободната загуба на вода съответства на загубената вода без разтворени вещества по време на процеса на дехидратация; следователно той също трябва да бъде заменен без разтворени вещества, което ще позволи концентрацията на натрий да бъде намалена до нормални нива. За това изчисление се спазва следното правило:

Дефицит на свободна вода = (текущ Na - идеален Na) x F x тегло (кг)

F = 3 или 4 (ml), в зависимост от текущата концентрация на натрий:

  • За натрий над 170 mEq/L: 3 ml вода/kg телесно тегло за намаляване на серумния натрий с 1 mEq/L.
  • За натрий, по-малък или равен на 170 mEq/L: 4 ml вода/kg тегло.

Изчисляването на загубите на натрий и калий се прави единствено въз основа на несвободни загуби на вода. За да се избегнат тежки неврологични усложнения, произтичащи от бързото намаляване на серумния натрий, той не трябва да се намалява с повече от 10 до 15 mEq/L за 24 часа. Това може да се постигне чрез разделяне на безплатната подмяна на вода на два или повече 24-часови периода.

Пример: същото 15-килограмово дете, с данни за умерена дехидратация (6%) и серумен натрий от 165 mEq/L. За целите на изчислението теглото на това дете преди заболяването му е 16 Kg (15 Kg ÷ 0,94 = 16 kg).

Общият му дефицит на свободна вода е = (165 -155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 mL.

Нормалната стойност между 135 до 145 mEq не се счита за идеален натрий, но само с 10 до 15 mEq по-ниска от действително отчетения натрий. По този начин намаляването на този йон в кръвта ще бъде постепенно, като по този начин се предотвратяват гореспоменатите неврологични усложнения. Вижте таблица №8.

Тази изчислена сума трябва да се прилага равномерно (на всеки 6 до 8 часа) в продължение на 24 часа. В края на тях управлението на хипернатриемичната дехидратация продължава съгласно новите лабораторни контроли.


Лечение на хипокалиемия

Попълването на калиевия дефицит се извършва, както е установено по-рано в предишните таблици. Друг метод за изчисление, който използваме за заместване (напр. При недохранена калиопенична нефропатия) е да се прилагат 4 до 8 mEq калий на 100 ml. от разтвор. По изключение и само в много тежки случаи натоварването с калиев хлорид в 5% разтвор на декстроза може да се извърши със скорост от 0,8 до 1 mEq/kg за един час. Не превишавайте 1 mEq/kg/h скорост на вливане на калий, тъй като може да възникне асистолия.


Лечение на хиперкалиемия

  • Спрете приема и приема на калий.
  • Антагонизирайте ефекта върху миокардната мембрана с:

10% Са глюконат: 0,5 до 1 mL/kg/много бавна IV доза, разредена 1 до 1 на 5% декстроза.

    Преразпределете калия с:
      Натриев бикарбонат 1 до 2 mEq/kg/доза в 5% декстроза в разреждане от 1 до 1; преминават за 20 до 30 минути.


    Препратки

    1. Bisller JJ. Парентерална течна и електролитна терапия в педиатрията. В: Rakel RE, Bope ET изд. Текущата терапия на Кон. 54-то изд. Филаделфия: W B Saunders; 2002.стр. 675-80.

    2. Bocángel D, Salazar J. Принос на течности и електролити. В: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, eds. Стандарти за диагностика и лечение в педиатрията. 3-ти. изд. La Paz: Elite Impressions; 2003. стр.79-83.

    3. Burkhart DM. Практическо терапевтично управление на остър гастроентерит при деца. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2555-63 [Връзки]

    4. Burkhart DM. Практическо терапевтично управление на остър гастроентерит при деца. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2565-6 [Връзки]

    5. Moritz ML, Ayus JC. Нарушения на водния метаболизъм при деца: хипонатриемия и хипернатриемия. Pediatr Rev 2002; 23: 277-82 [Връзки]

    6. Робъртс KB. Течности и електролити: парентерална течна терапия. Pediatr Rev 2001; 22: 380-7. [Връзки]

    7. Foulkes D: Течности и електролити, в Gunn VL, Nechyba C, eds.: The Harriet Lane Handbook, 16th ed. Филаделфия: Мосби; 2002.стр. 233-43.

    8. Rose BD, Post TW. Нарушения на електролитния и киселинно-алкалния баланс. 5-то изд. Мадрид: Interamerican; 2002. [Връзки]

    9. Adelman RD, Solhaug MJ. Патофизиология на телесни течности и флуидна терапия. В Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Учебник по педиатрия на Нелсън. 16-то изд. Филаделфия: WB Saunders; 2000. стр. 188 227.

    В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons