Ишемичната болест продължава да бъде най-големият враг на човека. Въпреки факта, че промените в начина на живот са подобрили статистиката в развитите страни, усилията, които все още трябва да бъдат положени за предотвратяване на артериални заболявания, които засягат миокарда и мозъка, са огромни.

Специален пратеник в Сантандер

съвета

Мястото беше необичайно, макар и вълшебно, за провеждане на научна среща. Много голяма удължена стая, правоъгълна маса - на която удобно биха могли да се настанят 60 души - стените, облицовани с дърво, и портретът на царя на един от тях. Ръководството на Международния университет Menéndez y Pelayo реши, че кралската трапезария на двореца Магдалена в Сантандер ще бъде мястото, където испанският кардиолог Валентин Фъстър ще преподава майсторски курс по най-разпространената и сериозна патология на планетата. Ден и половина, седем часа клас и 600 диапозитиви бяха достатъчни, за да се даде много обширна представа за най-новите теории, които обясняват причината за атеросклерозата и какви са механизмите, които причиняват образуването на съсиреци върху уязвимите атеромни плаки. съдов поток и причиняват инфаркти. По същия начин Фъстър ясно даде да се разбере, че възможно най-добрият коронарен преглед ще бъде реалност след няколко години и че в бъдеще ще има забележителен терапевтичен напредък срещу най-голямата епидемия на планетата.

Атеросклерозата не е заболяване на възрастните хора. Изненадващо и тревожно е да се отбележи високото разпространение на атеромните плаки в артериите на млади хора, починали от травма или рак. Патологията се развива с течение на времето, в зависимост от генетичното натоварване и множеството фактори на околната среда, които модулират развитието на заболяването. Друго нещо е, че клиничните прояви на атеросклероза се наблюдават при възрастни хора, което се случва почти винаги.

- Тютюн. Виновен за висок процент на остри атеротромботични проблеми. Той не само причинява вазоконстрикция на артериите, но активира моноцити, бели кръвни клетки, които играят ключова роля в генезиса на заболяването. „Ако в Испания хората пушат толкова малко, колкото се пуши в САЩ и там диетата е като испанската, коронарната болест на сърцето ще изчезне почти напълно и в двете страни“, каза д-р Фъстър.

- Рискови фактори. В допълнение към холестерола, тютюна, диетата, хипертонията, диабета и липсата на физически упражнения, през последните години са проучени и други параметри, свързани с риска от развитие на атеротромботична болест. Хомоцистеинът и връзката му с фолиевата киселина, фибриногена и преди всичко С-реактивния протеин могат да бъдат включени в рутината на бъдещите медицински прегледи. С-реактивният протеин изглежда е елемент, който трябва да се има предвид. При високи нива може да бъде много по-важен маркер, например, от самия холестерол.

- Предотвратяване. Малко са болестите, толкова сериозни като атеросклерозата, при които може да се докаже критичната роля на превенцията. Контролирането на рисковите фактори на пациентите, при които е доказано, че болестта вече съществува, е важно по две много добре дефинирани причини. Първо, защото тези сърдечно болни имат много висок риск да страдат отново от тежки артериални проблеми; второ, тъй като е доказано, че терапията има много значителна ефикасност при намаляване на вторите коронарни събития. Следователно е от съществено значение коронарните пациенти да приемат ежедневно аспирин и да лекуват високи нива на холестерол със съвременни лекарства за понижаване на холестерола. При асимптоматични хора е най-добре да се популяризира здравословният начин на живот и да се лекува фармакологично - аспирин и лекарства против холестерол - тези, които имат поне два ясни коронарни рискови фактора.

- Аспирин. Той е от съществено значение при всички пациенти с доказани атеросклеротични проблеми. Въпреки това, в много случаи това не е единственият антитромбоцит, който се използва. В зависимост от характеристиките на всеки пациент, аспиринът ще трябва да бъде допълнен с други видове лекарства, които модулират съсирването на кръвта. Аспиринът не трябва да се дава на всички безразборно. Може би в бъдеще ще бъде показано, че голяма част от нейната защитна роля зависи от противовъзпалителните свойства на ацетилсалициловата киселина, а не само от инхибирането на тромбоцитите.

- Естрогени Съдовите заболявания при жените над определена възраст са дори по-важни, отколкото при мъжете, а смъртността на жените от тази причина е по-висока от тази на мъжете. Причината, без съмнение, се дължи на загубата на естрогени при настъпване на менопаузата. В допълнение към намесата в метаболизма на холестерола, този женски хормон действа върху микроциркулацията на миокарда и насърчава вазодилатацията на артериите и артериолите.

Системно заболяване, което засяга всички артерии

Едно от малкото предимства, които на теория жителите на развиващите се страни имат пред останалите, ще приключи много скоро. Атеротромбозата - запушването на атеросклеротична артерия от кръвен съсирек и последиците, произтичащи от липсата на съдов поток в определена територия на човешкото тяло - отдавна е здравословен проблем номер едно в богатите страни.

Въпреки това, след 15 години - и според прогнозите на Световната здравна организация - атеросклерозата, която в момента се нарежда на пето място в списъка със фатални заболявания в почти всички развиващи се страни, ще бъде поставена на първо място в повечето райони на планетата. През следващия век, с повишаването на жизнения стандарт, загубата на диети в средиземноморски стил и най-вече неудържимото увеличаване на потреблението на тютюн, епидемията ще достигне навсякъде.

Атеротромбозата не се ограничава до засягане само на коронарните артерии. Болестта е системна патология, която често протича безсимптомно. Повечето хора, когато достигнат определена възраст, имат атеромни плаки в кръвоносните си съдове, въпреки че никога не са забелязали нещо, което да показва съществуването му.

Има проучвания, които показват, че вероятността, ако имате коронарна болест - например -, за наличие на патология в карутидите или във възходящата аорта, са значими по същия начин, както разпространението на коронарната атеросклероза при пациенти, които идват при консултантския лекар за болка при ходене поради запушване на артериите в краката. Следователно болестта трябва да се разглежда като цяло и да бъде подготвена да разбере, че пациент с ангина пекторис може да получи инсулт.

От друга страна, честотата на ишемичната болест на сърцето намалява в богатите страни през последните години, благодарение на прости превантивни мерки, които станаха широко разпространени на много места. Това, което се случва обаче е, че атеротромбозата показва лицето си по-късно и засяга предимно възрастните хора.

ОБРАЗЪТ НА АРТЕРИЯТА

ЯМР като перфектен преглед

През последните години една от маниите на много от онези, които посвещават професионалния си живот на атеросклерозата, е да открият техниката, която позволява откриването на атеромни плаки в артериите и по-важното е да се знае дали тези плаки са пълни с мазнини и са склонни към разкъсвания и тромбоза, причиняваща инфаркти или много тежка ангина. Познаването на истинското измерение на проблема и неговата прогноза позволява на експертите да набележат оптимална терапия. Парадокс е, че въпреки факта, че всяка година в света се правят милиони коронарни ангиографии, тази процедура служи само за да се види по някакъв селски начин светлината, вътрешността на всеки съд и не открива добре много от плочи от атерома в артериите и, което е по-важно, състава на всяка от тях.

Експерти от Института за сърдечно-съдови заболявания на връх Синан в Ню Йорк и Отдела за образна диагностика на този център разработват техника, която най-вероятно ще революционизира кардиологията през следващите години. Това е коронарен магнитен резонанс (ЯМР), способен не само да визуализира артериалното дърво и да открие атеромни плаки, ако има такива, но и да предположи състава на увреждането на съда. Благодарение на работата на софтуерните инженери, може би след пет години ще бъдат готови най-добрите от коронарните проверки, постигнати досега. След това пациентите ще трябва да легнат само няколко минути на масата на ЯМР апарата, за да разберат реалния риск, който може да съществува в техните артерии.

В момента обаче е възможно в много отделения по интервенционна кардиология да се открият подробности за лезиите на коронарните артерии или всеки друг съд, ако те съществуват. Много добри изображения на проблеми с лумена на съдовете се получават с артериални ангиоскопични катетри или такива с ултразвукова сонда на върха. Това, което прави тези техники непрактични в голям мащаб е, че те са агресивни и винаги трябва да използвате скъпи катетри. ЯМР на артериите има голямото предимство, че винаги е безопасно и че цената не трябва да бъде висока.

LDL е липидът, който инициира артериално увреждане

Бъдещето на борбата с атеротромбозата зависи, както се случва при всички заболявания, от познаването на механизмите, които водят до това заболяване. Да знаете защо атеросклерозата не е лесна. Има много механизми, някои много сложни, отговорни за лезиите, които характеризират заболяването. Но, без съмнение, холестеролът, който циркулира в кръвта, по-специално този, известен като лош холестерол (LDL), е един от най-отговорните, не само за инициирането на лезия в ендотела, което в крайна сметка е опасна атерома плака. но също така, че нараняването напредва с годините.

По същество артериите са тръби, които трябва постоянно да издържат на налягането на кръвта, което сърцето изпраща с биенето си. С течение на времето в областите, където кръвната турбуленция е по-голяма - и в коронарните артерии има сегменти, които поддържат турбулентността с по-голяма интензивност - ендотелът на съда страда от увреждане. Тези промени, по-голямата част от времето микроскопични, може да са достатъчни, за да накарат окисления LDL, циркулиращ в кръвта, да влезе през тях.

След като ендотелът разпознае, че нещо се случва вътре в него (пример е пристигането на окислен LDL), той отделя протеини, които призовават за моноцити - вид левкоцити - така че те да им се притекат на помощ и да се опитат да погълнат излишната мазнина, която се отлага вътре. Моноцитите, които също се наричат ​​макрофаги, след като се напълнят с мазнини, са от една страна д-р Джекил, но от друга г-н Хайд. Отначало клетката се опитва да спаси ситуацията, за да се трансформира по-късно във враг.

Поради тази причина борбата с LDL стана, особено при пациенти с доказана коронарна болест или при хора с различни атеросклеротични рискови фактори, приоритет в медицината. Колкото по-нисък е LDL, толкова повече шансовете да претърпят коронарна съдова катастрофа намаляват. Статините, лекарства против холестерол, са лекарства, които са показали в множество проучвания способността си да се борят с хиперхолестеролемията и по този начин да намалят риска при пациентите.

Бели кръвни клетки, напомнящи на д-р Джекил и г-н Хайд

Историята на изследването на атеросклеротичната болест е добре дефинирана през всяко от последните три десетилетия. През 70-те години беше изследвана ролята на тромбоцитите в развитието на атеротромбоза и как беше възможно да се предотврати агрегирането на тези тромбоцити и допринасянето им за образуването на съсирек. 80-те години се характеризират с работа върху ендотела на съдовете и химичните елементи, които този вътрешен съдов слой отделя. 90-те са белязани от изследването на завладяващ кръвен елемент, който, както се случи с д-р Джекил и г-н Хайд, първоначално се държи приятелски - и отива в ендотела, за да се опита да избегне вредните ефекти - за да се окаже враг способни да унищожат атеромната плака и да причинят разкъсване на лезията, която инициира тромбозата.

Моноцитите, които влизат в увредения ендотел, правят това, за да уловят окисления LDL, който се просмуква през раната в съдовата стена. Ако обаче този LDL продължи да навлиза в нея, идва момент, когато моноцитът се удавя в мазнини и се трансформира. След това тази клетка се превръща във враг и отделя токсични вещества, тъй като те могат да усвоят влакнестата матрица на плаката, да я накарат да се разпадне и да изложи кръвта, циркулираща през съда, на силно тромбогенен материал (вътрешността на богата плака). холестеролът активира коагулацията по подчертан начин).

Специалистите са идентифицирали едно от най-вредните вещества, което се отделя, когато моноцитът е г-н Хайд. Това са металопротеинази, ензими, които атакуват съединителната тъкан - стабилния материал - при ендотелни увреждания.

Едно от предизвикателствата на предстоящата кардиология е именно това да бъде в състояние да неутрализира тези металопротеинази. Има непреки данни в подкрепа на теорията, че блокирането на вредни вещества, отделяни от лоши моноцити, може да допринесе значително за предотвратяване на разкъсването на уязвими атеромни плаки. Ролята на добрия холестерол, HDL, е от съществено значение. Силата за повишаване на този холестерол също се превърна в лайтмотив на кардиологията.

БОРЕТЕ С THROMBO

Безкраен брой продукти, за да се избегне съсирването

Причината, поради която думата атеросклероза, която вече е публично достояние, трябва да отстъпи на термина атеротромбоза, по-правилно, тя трябва да се търси в реалността на това заболяване. По принцип рядко се случва атеросклерозата сама да компрометира потока на коронарната артерия, например. Често срещано е хроничните обструкции дори до 80% от коронарните артерии да бъдат асимптоматични, освен ако стресът, който се изисква от сърцето, е много голям. Най-сериозният проблем с атеросклерозата възниква, когато атеромна плака в артерия, която може да е малка, но е заредена с липиди, се разкъсва, инициираща каскада от биохимични събития, които причиняват остър тромб, който възпрепятства притока на кръв по артерията. Най-доброто, което може да направи пациент, страдащ от подозрителна болка в гърдите, е да побърза в болница. Колкото по-скоро лекарите се опитат или да разтворят коронарния съсирек, ако е запушил артерията, или да избегнат, че ако тромбът е частичен, той стане тотален, толкова по-добре ще се справи пациентът.

Точно както начините за разтваряне на тромба са установени от години - и са помогнали за намаляване на смъртността от миокарден инфаркт - все още не е напълно определено кое е най-доброто - в допълнение към препоръчването на аспирин на пациентите - за да се избегнат подобни тромботични рецидиви, често срещани при пациентите които са претърпели инфаркт или нестабилна стенокардия.

Бъдещето обаче е много обнадеждаващо. Безброй фармацевтични компании - които знаят, че броят на острите коронарни пациенти е много голям - са разследвали или изследват ролята на нови лекарства, способни да модулират механизма на тромбозата на кръвта. Включва блокиране на ключови тромбоцитни рецептори, т. Нар. IIb IIIa, индиректно ги инхибира, инжектира нискомолекулен хепарин дори у дома и възпрепятства механизма за образуване на съсиреци или предотвратява стартирането на каскадата на съсирването. Ясно е, че след пет години антитромботичните лечения ще бъдат много различни от тези, които се използват сега.

СТРАСТ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Основната наука трябва да има клинично приложение

Последният урок от магистърския курс на Валентин Фъстър няма нищо общо с атеротромбозата. Въпреки това, при публика в стаята, която в повечето случаи не надвишава 25 години, последното послание на испанския кардиолог може да е причинило много по-голямо въздействие сред младите хора от стотиците слайдове, които през почти седем часа, той представяше най-често срещаната болест в света. Фъстър е толкова страстен към научните изследвания, колкото и към преподаването, аутрич и грижи за болните. Ученият смята, че усилията му - които са огромни - се отплащат на обществото, тъй като той също така вярва, че страстта към добре направените неща трябва да се предаде на най-малките.

Изследването не означава непременно, че трябва да се затворите в лаборатория, между епруветки и плъхове, и да се посветите на основни изследвания. Погрешно е да се смята, че само изследовател работи при тези обстоятелства. Изследването е изследване на гени, популации, извършване на епидемиология, работа върху изображения, оценка на резултатите от конкретна терапия. Разследването също така дава всички заключения, които все още са неизвестни чрез данните. Да се ​​заключите в идеята за основно изследване, без то да има клинично приложение, е нещо, което поне в САЩ не се провежда. Повечето пари, които Националният здравен институт на САЩ дава за изследвания, са свързани с проекти, които могат да имат клинично въздействие.

Въпреки че Испания не е същото като Съединените щати, Фъстър вярва, че човек не трябва да бъде поразителят, какъвто понякога сме у нас. Въпросът е да имаш добри съветници, да търсиш добър наставник, да идентифицираш какви качества могат да се проявят най-добре в човека и страстно да търсиш пътя за постигане на целите. И ако не бъде разследван, ако не бъде публикуван, това, което е непростимо, не се опитва да бъде актуално по никакъв начин. В наше време медицината се променя толкова бързо, че всеки, който не се стреми към най-доброто лечение на своите пациенти въз основа на последните налични научни доказателства, извършва сериозна измама.